svedeniya-ob-obespechenii-za-schet-sredstv-federalnogo-byudzheta
Приложение N 1
к Порядку организации мониторинга
реализации мероприятий, направленных
на иммунизацию населения в рамках
Национального календаря профилактических
прививок и на профилактику, выявление
и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 1
Сведения
об обеспечении за счет средств федерального
бюджета учреждений государственной и муниципальной систем
здравоохранения антивирусными препаратами для лечения
лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
и вирусными гепатитами B и C <*>
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),
оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития
России, Роспотребнадзору, ФМБА России, РАМН, или учреждения здравоохранения
субъекта Российской Федерации):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________
на "1" ________________ 20__ года
(месяца)
┌───┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование антивирусных │Количество антивирусных препаратов для│
│п/п│ препаратов для лечения лиц, │ лечения лиц, инфицированных вирусом │
│ │ инфицированных вирусом │ иммунодефицита человека и вирусными │
│ │ иммунодефицита и вирусными │ гепатитами B и C │
│ │ гепатитами B и C ├─────┬───────────┬────────┬───────────┤
│ │ │план,│в том числе│постав- │в том числе│
│ │ │всего│для детей │лено на │для детей │
│ │ │ │(0 - 17 лет│отчетную│(0 - 17 лет│
│ │ │ │включитель-│дату, │включитель-│
│ │ │ │но) │всего │но) │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│1 │Абакавир, таблетки 0,3 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│2 │Абакавир, раствор для приема │ │ │ │ │
│ │внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 │ │ │ │ │
│ │мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│3 │Абакавир + Зидовудин + │ │ │ │ │
│ │Ламивудин, таблетки │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│4 │Абакавир + Ламивудин, таблетки│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│5 │Атазанавир, капсулы 0,2 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│6 │Атазанавир, капсулы 0,15 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│7 │Дарунавир, таблетки 0,6 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│8 │Дарунавир, таблетки 0,4 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│9 │Диданозин, капсулы 0,4 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│10 │Диданозин, капсулы 0,25 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│11 │Диданозин, таблетки 0,1 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│12 │Диданозин, флаконы 2,0 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│13 │Зидовудин, капсулы 0,1 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│14 │Зидовудин, таблетки 0,3 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│15 │Зидовудин, в/в раствор 10 │ │ │ │ │
│ │мг/мл, флаконы 20 мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│16 │Зидовудин, в/в раствор 10 │ │ │ │ │
│ │мг/мл, флаконы 200 мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│17 │Индинавир, капсулы 0,4 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│18 │Ламивудин, таблетки 0,15 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│19 │Ламивудин, раствор для приема │ │ │ │ │
│ │внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 │ │ │ │ │
│ │мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│20 │Ламивудин + Зидовудин, │ │ │ │ │
│ │таблетки │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│21 │Лопинавир + Ритонавир, │ │ │ │ │
│ │таблетки │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│22 │Лопинавир + Ритонавир, раствор│ │ │ │ │
│ │для приема внутрь, флаконы 60 │ │ │ │ │
│ │мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│23 │Невирапин, таблетки 0,2 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│24 │Невирапин, суспензия 10 мг/мл,│ │ │ │ │
│ │флаконы 240 мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│25 │Нелфинавир, таблетки 0,25 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│26 │Нелфинавир, порошок для приема│ │ │ │ │
│ │внутрь 50 мг/г, флаконы 144 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│27 │Ралтегравир, таблетки 0,4 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│28 │Ритонавир, капсулы 0,1 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│29 │Саквинавир, таблетки 0,5 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│30 │Ставудин, капсулы 0,04 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│31 │Ставудин, капсулы 0,03 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│32 │Ставудин, порошок для │ │ │ │ │
│ │приготовления раствора для │ │ │ │ │
│ │приема внутрь, флаконы 0,2 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│33 │Фосампренавир, таблетки 0,7 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│34 │Фосампренавир, суспензия для │ │ │ │ │
│ │приема внутрь 50 мг/мл, │ │ │ │ │
│ │флаконы 225 мл │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│35 │Фосфазид, таблетки 0,2 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│36 │Энфувиртид, комплект для │ │ │ │ │
│ │введения 1 дозы препарата │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│37 │Этравирин, таблетки 0,1 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│38 │Эфавиренз, таблетки 0,6 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│39 │Эфавиренз, капсулы 0,2 г │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
│37 │Интерферон альфа-2a (ампулы, │ │ │ │ │
│ │флаконы, шприцы, шприц-ручки) │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│38 │Интерферон альфа-2b (ампулы, │ │ │ │ │
│ │флаконы, шприцы, шприц-ручки) │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│39 │Пегилированный интерферон │ │ │ │ │
│ │альфа-2a (ампулы, флаконы, │ │ │ │ │
│ │шприцы, шприц-ручки) │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────┼───────────┤
│40 │Пегилированный интерферон │ │ │ │ │
│ │альфа-2b (ампулы, флаконы, │ │ │ │ │
│ │шприцы, шприц-ручки) │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────┴─────┴───────────┴────────┴───────────┘
Должность исполнителя __________ ___________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс:
E-mail:
--------------------------------
<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).