Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного тем же случаем, в связи с которым была выплачена компенсация

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о перерасчете юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, суммы компенсации и доплате разницы по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного тем же случаем, в связи с которым была выплачена компенсация
"__"____________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут истец совершал поездку в метрополитене ______________________________
(наименование перевозчика)
по маршруту ______________________________________________________________.
Момент входа истца в вагон поезда был зафиксирован (и (или) подтверждается) _________________________.
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения истца в вагоне поезда метрополитена произошли следующие события _________________________, повлекшие причинение вреда здоровью истца в виде _________________________, что подтверждается _________________________.
Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.
"__"___________ ____ г. истец обратился к ответчику с Заявлением о выплате компенсации в размере _____ (__________) рублей. К Заявлению от "__"___________ ____ г. N _____ были приложены следующие подтверждающие документы: _________________________.
"__"___________ ____ г. ответчиком истцу был возмещен причиненный вред в виде _________________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
"__"___________ ____ г. состояние здоровья истца ухудшилось, а именно: _________________________, что явилось следствием страхового случая, произошедшего "__"___________ ____ г., что подтверждается _________________________.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила ______ (_______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", если после получения потерпевшим компенсации в связи с причинением вреда здоровью состояние его здоровья ухудшилось и это ухудшение вызвано тем же случаем причинения вреда, в связи с которым была выплачена компенсация, потерпевший вправе требовать перерасчета суммы компенсации и доплаты разницы в порядке и в сроки, которые установлены частями 5 и 6 настоящей статьи.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
перерасчете ответчиком  суммы компенсации  по причине  ухудшения  состояния
здоровья, вызванного случаем, в связи с которым была выплачена компенсация,
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 2 ст. 25, ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика произвести перерасчет суммы компенсации и доплатить разницу в связи с ухудшением здоровья истца в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие нахождение истца в вагоне поезда метрополитена.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца и его размер.
3. Документы, подтверждающие размер утраченного истцом заработка.
4. Копия Заявления о возмещении причиненного вреда от "__"___________ ____ г. N _____ с приложениями.
5. Документы, подтверждающие выплату компенсации.
6. Документы, подтверждающие ухудшение здоровья истца и устанавливающие причинно-следственную связь ухудшения с произошедшим страховым случаем.
7. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
8. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
11. Расчет суммы исковых требований.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.