Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о перерасчете суммы страхового возмещения по причине ухудшения состояния здоровья потерпевшего, вызванного страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение
На  основании  Договора  обязательного  страхования  ответственности от
"__"__________ ___ г. N ____ и в связи с наступлением "__"__________ ___ г.
страхового случая, возникшего при перевозке истца, а именно: ______________
__________________________________________________________________________,
(описание страхового случая, форма и размер причиненного вреда)

истец обратился к ответчику с Заявлением о выплате страхового возмещения от
"__"__________ ____ г. N ____. К Заявлению от "__"__________ ____ г. N ____
были приложены следующие подтверждающие документы: ________________________
__________________________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. ответчиком истцу был возмещен причиненный вред в виде _________________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
"__"___________ ____ г. состояние здоровья истца ухудшилось, а именно: _________________________, что явилось следствием страхового случая, произошедшего "__"___________ ____ г., что подтверждается _________________________.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _____ (________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" если после получения потерпевшим страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью состояние его здоровья ухудшилось и это ухудшение вызвано тем же страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, потерпевший вправе требовать перерасчета суммы страхового возмещения и доплаты разницы в порядке и в сроки, которые установлены ч. ч. 3 - 5 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
перерасчете  ответчиком  суммы страхового возмещения  по причине  ухудшения
состояния  здоровья,  вызванного страховым случаем,  в связи с которым было
выплачено  страховое  возмещение,  ответчик  добровольно  не  удовлетворил,
сославшись на ______________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика произвести перерасчет суммы страхового возмещения и доплатить разницу в связи с ухудшением здоровья истца в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая и размер причиненного вреда.
3. Копия Заявления о возмещении причиненного вреда в результате наступления страхового случая от "__"___________ ____ г. N _____ с приложениями.
4. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.
5. Документы, подтверждающие ухудшение здоровья потерпевшего и устанавливающие причинно-следственную связь ухудшения с произошедшим страховым случаем.
6. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
7. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Расчет суммы исковых требований.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.