Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о взыскании компенсационной выплаты с профессионального объединения страховщиков в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной федеральным законом обязанности по страхованию

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(Ф.И.О. лица,
причинившего вред)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о взыскании компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего
В  результате  дорожно-транспортного  происшествия,   произошедшего  по
адресу: ___________________________________________ "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут с участием следующих транспортных средств: ______
__________________________________________________________________________,
(модели, госномера, водители ТС)

был причинен вред здоровью истца, а именно: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер причиненного вреда составил ________ (_________________) рублей,
что подтверждается: ______________________________________________________.
Решением ___________________________ от "__"___________ ____ г. N _____
(наименование органа)
причинителем  вреда  признано  третье  лицо,   гражданская  ответственность
которого  не застрахована по договору обязательного страхования гражданской
ответственности   владельцев   транспортных   средств,  что  подтверждается
_____________________________________. Вследствие чего страховая выплата не
может быть осуществлена  из-за неисполнения им обязанности по обязательному
страхованию.
Согласно пп. "г" п. 1 ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" компенсационная выплата в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, осуществляется в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" обязанности по страхованию.
Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональное объединение страховщиков осуществляет компенсационные выплаты потерпевшим в соответствии с учредительными документами профессионального объединения и требованиями Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Требование истца от "_____"________________ _______ г. об осуществлении
компенсационной  выплаты   в  счет  возмещения  вреда,  причиненного  жизни
(здоровью) потерпевшего, в размере _____ (________________) рублей ответчик
добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________
(мотивы отказа)
(вариант: оставил без ответа), что подтверждается ________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. "г" п. 1 ст. 18, пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика компенсационную выплату в счет возмещения вреда, причиненного здоровью истца, в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.
2. Документы, подтверждающие причинение потерпевшему вреда и его размер.
3. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____.
4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
5. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику и третьему лицу, которые у них отсутствуют.
6. Расчет суммы иска.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.