Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о взыскании компенсационных выплат с профессионального объединения страховщиков в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему ущерб

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о взыскании компенсационных выплат в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие неизвестности лица, ответственного за причиненный потерпевшему ущерб
В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по адресу: ______________
_______________________________ с участием ________________________________
__________________________________________________________________________,
(модели, госномера транспортных средств, водители ТС)

был причинен вред здоровью истца, а именно: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер причиненного здоровью истца вреда составил _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Вместе с тем страховая выплата не может быть осуществлена страховщиком, поскольку лицо, ответственное за причиненный истцу вред, осталось неизвестным, что подтверждается _________________________.
В соответствии с пп. "в" п. 1 ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" компенсационная выплата в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, осуществляется в случаях, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие отсутствия информации о лице, ответственном за причиненный потерпевшему вред.
Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональное объединение страховщиков осуществляет компенсационные выплаты потерпевшим в соответствии с учредительными документами профессионального объединения и требованиями Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Ответчик является профессиональным объединением страховщиков, что подтверждается _____________________________________________________.
Требование истца от "_____"________________ _______ г. об осуществлении
компенсационной выплаты  в счет возмещения вреда,  причиненного здоровью, в
размере _____ (______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на ______________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. "в" п. 1 ст. 18, пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика _____ (__________) рублей, составляющих компенсационную выплату, в счет возмещения вреда, причиненного здоровью истца.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства ДТП.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца.
3. Документы, подтверждающие неизвестность лица, ответственного за причиненный вред.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Документы, подтверждающие статус ответчика как профессионального объединения страховщиков.
6. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.