Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о взыскании компенсационной выплаты с профессионального объединения страховщиков в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

Исковое заявление о взыскании компенсационной выплаты
В   результате   дорожно-транспортного   происшествия,    произошедшего
"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по адресу: ______________
_______________________________ при следующих обстоятельствах: ____________
_______________________________ с участием ________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные
номера транспортных средств, наименования страховщиков,
реквизиты страховых полисов)

истцу был причинен вред здоровью, а именно: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер причиненного вреда составил ________ (_________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Причинителем вреда был признан _______________________________________,
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
что подтверждается _______________________________________________________.
Между ____________________________ и __________________________________
(наименование страховщика)     (Ф.И.О. лица, причинившего вред)
был заключен  Договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельца транспортного средства от "___"_____________ _____ г. N ________,
______________________________________________ был выдан страховой полис от
(Ф.И.О. лица, причинившего вред)
"__"___________ ____ г. N _____.
"__"____________ ____ г. истцом в адрес __________________________ было
(наименование страховщика)
направлено Заявление о страховой выплате N _____.
"__"____________ ____ г. истцом от ____________________________ был получен
(наименование страховщика)
ответ о том,  что  в  настоящее  время  страховая  выплата  не  может  быть
осуществлена вследствие отзыва у _________________________________ лицензии
(наименование страховщика)
от "__"___________ ____ г. N _____ на осуществление страховой деятельности,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно пп. "б" п. 1 ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" компенсационная выплата в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, осуществляется в случаях, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие отзыва у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности.
Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональное объединение страховщиков осуществляет компенсационные выплаты потерпевшим в соответствии с учредительными документами профессионального объединения и требованиями Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Требование истца от "__"___________ ____ г. N _______ о компенсационной
выплате  в счет возмещения вреда,  причиненного жизни (здоровью), в размере
_____ (___________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись
на _________________________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь пп. "б" п. 1 ст. 18, пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика произвести компенсационную выплату в счет возмещения вреда, причиненного жизни (здоровью) истца, в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.
2. Документы, подтверждающие причинение потерпевшему вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие отзыв у страховщика лицензии на осуществление страховой деятельности.
4. Копия Заявления потерпевшего о страховой выплате от "__"___________ ____ г. N _____.
5. Расчет компенсационной выплаты.
6. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.