Заявление о выдаче копии лицензии, о выдаче дубликата лицензии, о прекращении действия лицензии в сфере транспорта
Приложение N 4 к Приказу Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс
Дата _________________
Регистрационный N ____ ____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. О выдаче копии лицензии ¦ ¦ ¦3. О прекращении действия --- ¦
¦ --- --- ¦ лицензии ¦ ¦ ¦
¦2. О выдаче дубликата лицензии ¦ ¦ ¦ --- ¦
¦ --- ¦ ¦
------------------------------------+--------------------------------------
(нужное отметить)
---------------------------------------------------------------------------
¦2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Полное наименование ¦ ¦
¦юридического лица с указанием ¦ ¦
¦организационно-правовой ¦ ¦
¦формы/паспортные данные ¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦4. Юридический адрес/место ¦ ¦
¦регистрации индивидуального ¦ ¦
¦предпринимателя (в т.ч. адреса ¦ ¦
¦филиалов, представительств, ¦ ¦
¦обособленных мест) ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦5. ИНН и данные документа о ¦ ¦
¦постановке соискателя лицензии на ¦ ¦
¦учет в налоговом органе ¦ ¦
------------------------------------+--------------------------------------
Приложение на ____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
____________________________________ __________ _______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (инициалы и фамилия)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Источник - Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 № АК-172фс