raschet-okonchatelnogo-finansirovaniya
Приложение N 2
к Приказу МОФОМС
от 2 декабря 2002 г. N 140
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
МОФОМС
_________ А.А. Черепова
"__" _________ 200__ г.
РАСЧЕТ
ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ЦЕЛИ ОМС ПО
_________________________
(наименование СМО)
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ ________________
В ______________________________________________
(наименование ЛПУ федерального подчинения)
ЗА ПЕРИОД С _________ ПО _______ 200_ Г.
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────────┐
│Позиция │Номер │Сумма (в рублях│
│ │строки │и копейках) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Сумма по счетам-фактурам N _____ в _______ месяце │1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Уменьшение счетов-фактур ЛПУ в _____ по актам N ___ │2 │ │
│от "__" _____ 200__ г., в т.ч. за отчетный период - │ │ │
│______ руб., за предыдущий период - ______ руб. │ │ │
│(стр. 3 + стр. 4), из них: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Исключено из оплаты, в т.ч. за отчетный период - │3 │ │
│_______ руб., за предыдущий период - ______ руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Финансовые санкции, в т.ч. за отчетный период - │4 │ X │
│_______ руб., за предыдущий период - _______ руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Расчетная сумма к перечислению в ЛПУ │5 │ │
│(стр. 1 - стр. 2) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Расчетная сумма на ведение дела СМО │6 │ │
│в __________ (стр. 1 х %В.Д.) <*> │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Снято с ведения дела СМО (стр. 8 + стр. 9), в том │7 │ │
│числе: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Финансовые санкции МОФОМС к СМО в ____ по акту N ____│8 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность СМО перед МОФОМС за предшествующие │9 │ │
│месяцы (ведение дела) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ: (сумма цифрами и прописью) │10 │ │
│(стр. 11 + стр. 12), из них: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│на финансирование ЛПУ: (сумма цифрами и прописью) │11 │ │
│(стр. 5) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│на ведение дела СМО: (сумма цифрами и прописью) │12 │ │
│(стр. 6 - стр. 7) │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┘
Банковские реквизиты СМО:
Руководитель СМО ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
-------------------------------
<*> %В.Д. - процент на ведение дела СМО, указанный в договоре на финансирование.
<**> При отсутствии сумм использовать знак "-" (прочерк).
<***> При отрицательном результате стр. 12 или стр. 11 в стр. 10 указывается только положительная сумма по стр. 11 или стр. 12. При отрицательном результате стр. 11 и стр. 12 в стр. 10 указывается знак "-" (прочерк).
Стр. 4 для ЛПУ федерального подчинения не заполняется.