raschet-okonchatelnogo-finansirovaniya
Приложение N 1
к Приказу МОФОМС
от 2 декабря 2002 г. N 140
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
МОФОМС
_________ А.А. Черепова
"__" _________ 200__ г.
РАСЧЕТ
ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ЦЕЛИ ОМС ПО
_________________________
(наименование СМО)
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ ________________
В ______________________________________________
(наименование ЛПУ областного подчинения)
ЗА ПЕРИОД С _________ ПО _______ 200_ Г.
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────────┐
│Позиция │Номер │Сумма (в рублях│
│ │строки │и копейках) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Сумма по счетам-фактурам N ________ в _____ месяце │1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Сумма авансового платежа на ________ месяц │2 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность ЛПУ перед СМО за предшествующие месяцы │3 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность ЛПУ перед СМО за расчетный месяц │4 │ │
│(стр. 2 - стр. 1) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Расчетная сумма к перечислению в ЛПУ │5 │ │
│(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3 - стр. 4) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Расчетная сумма на ведение дела СМО │6 │ │
│в _________ (стр. 1 х %В.Д.) <*> │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Уменьшение счетов-фактур ЛПУ в ________ по актам │7 │ │
│N ____ от "__" _______ 200__ г., в т.ч. за отчетный │ │ │
│период - ____ руб., за предыдущий период - ____ руб. │ │ │
│(стр. 8 + стр. 9), из них: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Исключено из оплаты, в т.ч. за отчетный период - │8 │ │
│______ руб., за предыдущий период - _______ руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Финансовые санкции <**>, в т.ч. за отчетный период - │9 │ │
│_______ руб., за предыдущий период - _______ руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Снято с ведения дела СМО (стр. 11 + стр. 12), в том │10 │ │
│числе: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Финансовые санкции МОФОМС к СМО в ____ по акту N ___ │11 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность СМО перед МОФОМС за предшествующие │12 │ │
│месяцы (ведение дела) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ: (сумма цифрами и прописью) │13 │ │
│(стр. 14 + стр. 15), из них: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│на финансирование ЛПУ: (сумма цифрами и прописью) │14 │ │
│(стр. 5 - стр. 8) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│на ведение дела СМО: (сумма цифрами и прописью) │15 │ │
│(стр. 6 - стр. 10) │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┘
Банковские реквизиты СМО:
Руководитель СМО ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
-------------------------------
<*> %В.Д. - процент на ведение дела СМО, указанный в договоре на финансирование.
<**> Сумма финансовых санкций СМО к ЛПУ указывается в Расчете окончательного финансирования ЛПУ и СМО справочно и при исчислении суммы "ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ" не учитывается.
<***> При отсутствии сумм использовать знак "-" (прочерк).
<****> При отрицательном результате стр. 14 или стр. 15 в стр. 13 указывается только положительная сумма по стр. 15 или стр. 14. При отрицательном результате стр. 14 и стр. 15 в стр. 13 указывается знак "-" (прочерк).