Расчет окончательного финансирования на цели обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь жителям Московской области в лечебно-профилактических учреждениях федерального подчинения________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 2 декабря 2002 г. N 140
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор МОФОМС _________ А.А. Черепова "__" _________ 200__ г.
РАСЧЕТ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ЦЕЛИ ОМС ПО _________________________ (наименование СМО) ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ ________________ В ______________________________________________ (наименование ЛПУ областного подчинения) ЗА ПЕРИОД С _________ ПО _______ 200_ Г.-------------------------------------------------------------------------------¦Позиция ¦Номер ¦Сумма (в рублях¦¦ ¦строки ¦и копейках) ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Сумма по счетам-фактурам N ________ в _____ месяце ¦1 ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Сумма авансового платежа на ________ месяц ¦2 ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Задолженность ЛПУ перед СМО за предшествующие месяцы ¦3 ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Задолженность ЛПУ перед СМО за расчетный месяц ¦4 ¦ ¦¦(стр. 2 - стр. 1) ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Расчетная сумма к перечислению в ЛПУ ¦5 ¦ ¦¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3 - стр. 4) ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Расчетная сумма на ведение дела СМО ¦6 ¦ ¦¦в _________ (стр. 1 х %В.Д.) <*> ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Уменьшение счетов-фактур ЛПУ в ________ по актам ¦7 ¦ ¦¦N ____ от "__" _______ 200__ г., в т.ч. за отчетный ¦ ¦ ¦¦период - ____ руб., за предыдущий период - ____ руб. ¦ ¦ ¦¦(стр. 8 + стр. 9), из них: ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Исключено из оплаты, в т.ч. за отчетный период - ¦8 ¦ ¦¦______ руб., за предыдущий период - _______ руб. ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Финансовые санкции <**>, в т.ч. за отчетный период - ¦9 ¦ ¦¦_______ руб., за предыдущий период - _______ руб. ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Снято с ведения дела СМО (стр. 11 + стр. 12), в том ¦10 ¦ ¦¦числе: ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Финансовые санкции МОФОМС к СМО в ____ по акту N ___ ¦11 ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦Задолженность СМО перед МОФОМС за предшествующие ¦12 ¦ ¦¦месяцы (ведение дела) ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ: (сумма цифрами и прописью) ¦13 ¦ ¦¦(стр. 14 + стр. 15), из них: ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦на финансирование ЛПУ: (сумма цифрами и прописью) ¦14 ¦ ¦¦(стр. 5 - стр. 8) ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------------+-------+---------------+¦на ведение дела СМО: (сумма цифрами и прописью) ¦15 ¦ ¦¦(стр. 6 - стр. 10) ¦ ¦ ¦-----------------------------------------------------+-------+----------------Банковские реквизиты СМО:Руководитель СМО ___________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.)Главный бухгалтер СМО ___________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.)М.П.
-------------------------------
<*> %В.Д. - процент на ведение дела СМО, указанный в договоре на финансирование.
<**> Сумма финансовых санкций СМО к ЛПУ указывается в Расчете окончательного финансирования ЛПУ и СМО справочно и при исчислении суммы "ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ" не учитывается.
<***> При отсутствии сумм использовать знак "-" (прочерк).
<****> При отрицательном результате стр. 14 или стр. 15 в стр. 13 указывается только положительная сумма по стр. 15 или стр. 14. При отрицательном результате стр. 14 и стр. 15 в стр. 13 указывается знак "-" (прочерк).
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео