Приложение N 4

к Договору на оказание

медико-социальных услуг на дому

от "__"________ 200_ г. N ____

РАСЧЕТ ОПЛАТЫ

ЗА ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НА ДОМУ

ПО ДОГОВОРУ N ____ ОТ "__" _______ 200_ Г.

1. Ф.И.О. обслуживаемого _____________________________________.

2. Статус:

- одиноко проживающий;

- проживает в семье.

3. Прожиточный минимум за ___________ месяц ______________ руб.

4. Пенсия с учетом надбавок за ________ месяц _____________руб.

5. Доходы членов семьи _______________________________________

___________________________________________________________________ __________________________________________________________________.

6. Среднедушевой доход __________________________________ руб.

    7. Разница  между   пенсией  (с  учетом  всех   надбавок)  или

среднедушевым доходом и прожиточным минимумом _______________ руб.

    8. Плата за обслуживание __________% от разницы между пенсией

(с учетом всех надбавок) или среднедушевым доходом и прожиточным

минимумом в сумме _______________________________________________.

Социальный работник __________________________________________

Обслуживаемый ________________________________________________

Заведующий отделением ________________________________________

Бухгалтер ____________________________________________________