Заявление на проведение лабораторных и инструментальных исследований, расчетов, экспертизы документов
Приложение 1.9 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________ "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии
Отдел N ______________________ в городе Москве"
Врач __________________________ Иваненко А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ, РАСЧЕТОВ, ЭКСПЕРТИЗЫ ДОКУМЕНТОВ
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН/КПП ___________________________ номер телефона, факса _________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
объект исследования _______________________________________________________
вид деятельности, осуществляемой на объекте, ______________________________
исследуемые показатели ____________________________________________________
адрес отбора проб/проведения измерений ____________________________________
___________________________________________________________________________
цель проведения исследования ______________________________________________
1 наименование организации, аккредитованной в установленном порядке,
проводившей исследования, испытания, ______________________________________
___________________________________________________________________________
1 свидетельство об аккредитации (N, срок действия) ______________________
1 протокол (N, дата) ____________________________________________________
Прошу (нужное подчеркнуть):
1. Провести лабораторные и инструментальные исследования; расчеты.
2. Провести экспертизу представленных материалов исследований, проведенных
организациями, аккредитованными в установленном порядке.
3. Выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии исследуемого
объекта гигиеническим нормативам.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы для получения
санитарно-эпидемиологического заключения;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
- протокол исследований (при наличии) - оригинал;
- копия свидетельства об аккредитации организации, проводившей
исследования, испытания.
Руководитель организации ________________________ подпись _________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
1 При представлении материалов исследований, проведенных организациями, аккредитованными в установленном порядке.
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37