zayavlenie-na-provedenie-konsultatsii-o-vozmozhnosti-perevoda-pomeshcheniya
Приложение 1.3
к к Инструкции по организации и
проведению ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
и его филиалами в административных
округах, на транспорте, на метрополитене
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________ "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии
Отдел N ______________________ в городе Москве"
Врач __________________________ Иваненко А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ О ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕВОДА
ПОМЕЩЕНИЯ ИЗ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ФОНДА В НЕЖИЛОЙ (ЖИЛОЙ)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице ____________________________________________________________________
(генеральный директор)
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП _______________________ номер телефона, факса __________________
на объекте ________________________________________________________________
(наименование, тип)
___________________________________________________________________________
адрес объекта _____________________________________________________________
Прошу дать консультацию о возможности перевода помещения из жилого
(нежилого) фонда в нежилой (жилой).
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением консультации, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
К заявлению прилагаются документы:
- копия свидетельства о государственной регистрации;
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- план БТИ с экспликацией;
- договор аренды или свидетельство о праве собственности.
Руководитель организации ________________ подпись ______________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)