zayavlenie-na-provedenie-meditsinskogo-osmotra
Приложение 5
к Приказу ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии
в городе Москве"
от 27 апреля 2005 г. N 20
Главному врачу ___________________________________________________
Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое
обучение, медицинский осмотр
Дата рождения
┌────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬───────────┐
│Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ г.│
└────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴───────────┘
┌────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Отчество│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌────────┬────────────┬───────┬─────────────────────┬────────────┐
│Паспорт:│Серия │N │Выдан │Дата │
└────────┴────────────┴───────┴─────────────────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Гражданство │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
АДРЕС (ПМЖ)
┌─────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Край (область) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┤
│Дом N │ │ │ │Корп.│ │ │ │Кв. │ │ │ │
└─────────────────────────┴──┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┘
ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан
и иногородних)
┌─────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Область │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┤
│Дом N │ │ │ │Корп.│ │ │ │Кв. │ │ │ │
├─────────────────────────┴──┴──┼──┼─────┼──┴──┼──┴─────┴──┴──┴──┘
│Действительна до │ │ │ г.│
└───────────────────────────────┴──┴─────┴─────┘
Контактный телефон _____________________________________
Должность и место работы
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Должность │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Название организации │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│Адрес, административный округ │ │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
КАТЕГОРИЯ (нужное подчеркнуть): промышленная торговля,
продовольственная торговля, общепит, пассажирский транспорт,
коммунально-бытовое обслуживание, воспитание и обучение детей,
медицинская деятельность, прочее _________________________________
ВНИМАНИЕ: При выявлении личных медицинских книжек
неустановленного образца, с признаками подделки клиент обязан
оформить новую личную медицинскую книжку. Регистрация и выдача
личной медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности
ЗАПРЕЩЕНА!
В соответствии с приказом ЦГСЭН в г. Москве от 21.02.2000 N 24
"О профессиональной гигиенической подготовке" гигиеническое
обучение и аттестация проводятся в срок не позднее 30 дней с
момента регистрации личной медицинской книжки.
С правилами оформления личной медицинской книжки, прохождения
медицинских осмотров, гигиенического обучения и аттестации
ОЗНАКОМЛЕН.
Дата: "___" ___________ 2005 г. Подпись __________________