zayavlenie-o-vnesenii-ispravleniya-ili-izmeneniya
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 17
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__"______________ ____ г.
регистрационный No. ________
____________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(телефон (домашний,
__________________________________
служебный)) <*>
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) ________________________________
(наименование акта
___________________________ No. ________ от "__"_____________ ____ г.,
гражданского состояния)
составленную на ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
______________________________________________________________________
на ___________________________________________________________________
(указать сведения после исправления/изменения)
______________________________________________________________________
запись акта о(об) _______________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
No. __________________ от "__"_______________ ____ г., составленную на
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
______________________________________________________________________
на ___________________________________________________________________
(указать сведения после исправления/изменения)
Причина исправления/изменения ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"__"_________ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4. │Гражданство <*> │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5. │Национальность <*> │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6. │Семейное положение <*> │______________________________________│
│ │(состоит или не состоит в│запись акта о ________________________│
│ │браке, вдов(а), │No. _________ от "__"_________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. │Сведения о детях, не │1. ___________________________________│
│ │достигших совершеннолетия│ (фамилия, имя, отчество) │
│ │<*> │"__"___________ ____ г. │
│ │(фамилия, имя, отчество, │ (дата рождения) │
│ │дата рождения) │запись акта о рождении No. ___________│
│ │ │от "__"_________ ____ г. │
│ │ │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ │2. ___________________________________│
│ │ │ (фамилия, имя, отчество) │
│ │ │3. ___________________________________│
│ │ │ (фамилия, имя, отчество) │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8. │Отношение к военной │ │
│ │службе <*> │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│9. │Место жительства │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10.│Документ, удостоверяющий │______________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _________ No. __________________│
│ │ │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ) │
│ │ │"__"__________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) _______________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_________ ____ г. ______________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.