zayavlenie-o-vnesenii-ispravleniya-ili-izmeneniya
Приложение N 16
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 17
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Заявление принято
"__" _________________ ____ г.
регистрационный N ____________
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________
телефон (домашний, служебный) <*>
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о (об) _____________________________________
наименование акта гражданского
__________________ N ________ от "__" _______________ ____ г., составленную
состояния
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
___________________________________________________________________________
запись акта о (об) ____________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N __________________ от "__" ________________________ ____ г., составленную
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │ "__" _________ ____ г. │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 4. │Гражданство <*> │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 5. │Национальность <*> │ │
│ │(графа заполняется по желанию │ │
│ │заявителя) │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 6. │Семейное положение <*> │__________________________________│
│ │(состоит или не состоит в │запись акта о ____________________│
│ │браке, вдовец (вдова), │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 7. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│
│ │достигших совершеннолетия <*> │ фамилия, имя, отчество │
│ │(фамилия, имя, отчество, дата │"__" _____________________ ____ г.│
│ │рождения) │ дата рождения │
│ │ │запись акта о рождении N _________│
│ │ │от "__" __________________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 8. │Отношение к военной службе <*> │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 9. │Место жительства │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ N __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │"__" ____________________ ____ г. │
└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о (об) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления
или изменения в запись акта гражданского состояния:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г. ___________________________
подпись
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о
внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.