Квитанция о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами контроля за уплатой страховых взносов

Приложение к Постановлению Правления Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 12 декабря 2011 г. N 368п/268
Форма

КВИТАНЦИЯ N ___________ от "__" _____________ 20__ г.
(дата выдачи квитанции)
о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов -
физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов,
пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами
контроля за уплатой страховых взносов

Код по ОГРН ______________________________________________
(ОГРН местной администрации)
___________________________________________________________________________
(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных
средств от плательщика страховых взносов - физического лица)
___________________________________________________________________________
Получатель платежа ________________________________________________________
(наименование в сокращенном виде органа Федерального
казначейства и в скобках - наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)
---------------------                      -------------------
ИНН          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        КПП           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      --+-+-+-+-+-+-+-+--
(указывается ИНН территориального         (указывается КПП территориального
органа контроля за уплатой                органа контроля за уплатой
страховых взносов)                        страховых взносов)
-----------------------------------------
Счет N                            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Банк получателя ___________________________________________________________
(наименование банка получателя платежа)
-------------------
БИК банка получателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------
Корсчет N банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Принято от плательщика
страховых взносов -
физического лица __________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество  1  плательщика страховых
взносов - физического лица (без сокращений))
ИНН плательщика         -------------------------        Статус лица, -----
страховых взносов -     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        оформившего  ¦ ¦ ¦
физического лица (при   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        расчетный    --+--
наличии)                                                 документ
Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

-----------------------------------------------------------------------
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
--------------------------
Код подчиненности (при наличии) ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
-----+----+----+----+-----

Адрес места жительства ____________________________________________________
плательщика страховых   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
взносов - физического   Федерации, район, город, населенный пункт, улица;
лица                   ____________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
--------- -------------
Паспорт N   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи паспорта "__" __________ г.
--+-+-+-- --+-+-+-+-+--
(серия      (номер
паспорта)   паспорта)
Назначение
платежа     _______________________________________________________________
(страховые взносы, пени и штрафы)
-----------------------------------------
КБК        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------
ОКАТО  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

руб.    коп. -------------  -----
Сумма прописью --------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦, ¦ ¦ ¦
(рубли прописываются, копейки      --+-+-+-+-+--  --+--
проставляются цифрой)            (сумма цифрами)
Принял _____________________ ___________ __________________________________
(должность        (подпись)    (расшифровка подписи: фамилия,
уполномоченного лица)              имя, отчество (без сокращений))

Место печати                    Подпись плательщика
страховых взносов -
физического лица    _______________________


1 Отчество указывается при наличии.



Источник - Постановление ПФ РФ № 368п, ФСС РФ № 268 от 12.12.2011