Квитанция о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов физических лиц денежных

Квитанция о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами контроля за уплатой страховых взносов

________________________________________________________________________________



Приложение

к Постановлению Правления

Пенсионного фонда

Российской Федерации

и Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 12 декабря 2011 г. N 368п/268

Форма

           КВИТАНЦИЯ N ___________ от "__" _____________ 20__ г.

                                     (дата выдачи квитанции)

  о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов -

   физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов,

      пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами

                 контроля за уплатой страховых взносов

Код по ОГРН ______________________________________________

                   (ОГРН местной администрации)

___________________________________________________________________________

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных

     средств от плательщика страховых взносов - физического лица)

___________________________________________________________________________

Получатель платежа ________________________________________________________

                   (наименование в сокращенном виде органа Федерального

                         казначейства и в скобках - наименование

___________________________________________________________________________

    территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        КПП           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                      L-+-+-+-+-+-+-+-+--

(указывается ИНН территориального         (указывается КПП территориального

органа контроля за уплатой                органа контроля за уплатой

страховых взносов)                        страховых взносов)

                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Счет N                            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Банк получателя ___________________________________________________________

                        (наименование банка получателя платежа)

                   --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

БИК банка получателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                   L-+-+-+-+-+-+-+-+--

              --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Корсчет N банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

              L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Принято от плательщика

страховых взносов -

физического лица __________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество <*> плательщика страховых

                      взносов - физического лица (без сокращений))

ИНН плательщика         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬        Статус лица, --T-¬

страховых взносов -     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        оформившего  ¦ ¦ ¦

физического лица (при   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        расчетный    L-+--

наличии)                                                 документ

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

-----------------------------------------------------------------------

¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

                              --------------------------

Код подчиненности (при наличии) ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

                              -----+----+----+----+-----

Адрес места жительства ____________________________________________________

плательщика страховых   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

взносов - физического   Федерации, район, город, населенный пункт, улица;

лица                   ____________________________________________________

                                номер дома, корпуса, квартиры)

          --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬

Паспорт N   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи паспорта "__" __________ г.

          L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--

           (серия      (номер

          паспорта)   паспорта)

Назначение

платежа     _______________________________________________________________

                         (страховые взносы, пени и штрафы)

         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

КБК        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  ОКАТО  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                        руб.    коп. --T-T-T-T-T-¬  --T-¬

Сумма прописью --------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦, ¦ ¦ ¦

                  (рубли прописываются, копейки      L-+-+-+-+-+--  L-+--

                      проставляются цифрой)            (сумма цифрами)

Принял _____________________ ___________ __________________________________

          (должность        (подпись)    (расшифровка подписи: фамилия,

     уполномоченного лица)              имя, отчество (без сокращений))

Место печати                    Подпись плательщика

                              страховых взносов -

                              физического лица    _______________________

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.