zayavka-na-poluchenie-sredstv
Приказ ФФОМС от 22.02.2011 N 40, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от ________ 2011 г. N ___
Заявка
на получение средств на внедрение стандартов
медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной
медицинской помощи, в том числе предоставляемой
врачами-специалистами, N _________ от ____________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
на получение средств от
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
на _____________________________
(месяц, год)
по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
от __________ N _______
┌───────────────────────────────────────────┬───────┬──────────┬──────────┐
│ Наименование показателя │N стр. │ Единица │ Значение │
│ │ │измерения │показателя│
├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│Остаток средств, неиспользованных на начало│ 1 │ руб. │ │
│периода │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│Получено средств на авансирование │ 2 │ руб. │ │
│мероприятий по внедрению стандартов │ │ │ │
│медицинской помощи и повышению доступности │ │ │ │
│амбулаторной медицинской помощи, в том │ │ │ │
│числе предоставляемой врачами-специалистами│ │ │ │
│в рамках региональной программы │ │ │ │
│модернизации здравоохранения субъекта │ │ │ │
│Российской Федерации, за период, на который│ │ │ │
│представлена заявка │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│Сумма средств для внедрения стандартов │ 3 │ руб. │ │
│медицинской помощи при оказании │ │ │ │
│стационарной медицинской помощи │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│Сумма средств на повышение доступности │ 4 │ руб. │ │
│амбулаторной медицинской помощи, в том │ │ │ │
│числе предоставляемой врачами-специалистами│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│Итого: сумма заявки (объем средств для │ 5 │ руб. │ │
│перечисления в страховую медицинскую │ │ │ │
│организацию) │ │ │ │
│{стр. 5 = (стр. 3 + стр. 4) - стр. 1 - │ │ │ │
│стр. 2} │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴───────┴──────────┴──────────┘
Руководитель страховой медицинской ___________________________ ____________
организации (филиала) (ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер страховой медицинской ______________________ ____________
организации (филиала) (ФИО) (подпись)
М.П.
"__" _________ 20__ г.