Заказ на поставку лекарственных средств
(приложение к договору поставки лекарственных средств)

Приложение к Договору поставки лекарственных средств от "__"___________ ____ г. N _____

ЗАКАЗ на поставку лекарственных средств
Покупатель: ____________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________
Поставщик: _____________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________

На основании п. _____ Договора поставки лекарственных средств от "__"___________ ____ г. N _____ Покупатель просит осуществить поставку лекарственных средств в следующем количестве и ассортименте:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦       Наименование товара       ¦Единица измерения¦Количество товара¦
¦п/п¦                                 ¦                 ¦                 ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦   ¦                                 ¦                 ¦                 ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦   ¦                                 ¦                 ¦                 ¦
----+---------------------------------+-----------------+------------------

Примечания: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

_____________________    __________________________    ________________
(должность)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)