Образец заполнения списка возвращенных почтовых отправлений. Форма № 104-в
Приложение N 22 к Порядку, утвержденному приказом от 17.05.2012 N 114-п
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СПИСКА ВОЗВРАЩЕННЫХ ПОЧТОВЫХ ОТПРАВЛЕНИЙ Ф. 104-В
............................................................................
. 121 ф. 104-в.
. СПИСОК N ---------- .
. возвращенных регистрируемых почтовых отправлений .
. .
. Москва 115127 УФПС г. Москвы .
. Выданных в ------------------------------------------------------------- .
. (наименование объекта почтовой связи места вручения) .
. ООО "Волна" .
. Получатель ------------------------------------------------------------- .
. (наименование организации) .
. Варшавское шоссе, д. 39, г. Москва .
. ------------------------------------------------------------- .
. (адрес) .
. .
.--------------------------------------------------------------------------.
.¦ N ¦ Вид и ¦ Штриховой ¦ Масса ¦ Общая ¦.
.¦ п/п ¦ категория ¦ идентификатор ¦ (кг) ¦ сумма платы ¦.
.¦ ¦ почтового ¦ (номер почтового ¦ ¦ за возврат ¦.
.¦ ¦ отправления ¦ отправления) ¦ ¦ (руб.) ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ 1 ¦ банд. с об./цен. ¦ 11512731088821 ¦ 0,470 ¦ 52-51 ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ 2 ¦ пос. с об./цен. ¦ 11512731088401 ¦ 9,900 ¦ 311-90 ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.
.+------+--------------------+------------------+----------+--------------+.
.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.
.-------+--------------------+------------------+----------+---------------.
. .
. 2 (два) .
. Общее количество почтовых отправлений ---------------------------------- .
. (сумма цифрами и прописью) .
. Общая сумма платы за возврат, .
. 364-41 (Триста шестьдесят четыре рубля .
. 41 коп.) ------------------.
. с учетом НДС ----------------------------------------- ¦(--------------)¦.
. (сумма цифрами и прописью) ¦( ПОЧТА РОССИИ )¦.
. 55-59 (Пятьдесят пять рублей 59 коп.) ¦( )¦.
. НДС -------------------------------------------------- ¦( -------- )¦.
. (сумма цифрами и прописью) ¦(* 30041114 *)¦.
. Оператор (подпись) Иванова Н.И. ¦( -------- )¦.
. Составил --------------------------------------------- ¦( *а* )¦.
. (должность, подпись работника ОПС, Ф.И.О.) ¦( )¦.
. Начальник (подпись) Мачалова И.В. ¦( МОСКВА 115127)¦.
. Проверил --------------------------------------------- ¦(--------------)¦.
. (должность, подпись ответственного лица ОПС, ------------------.
. Ф.И.О.) (оттиск КПШ ОПС .
. Курьер Зотовицкий И.Н. (подпись) места вручения) .
. Принял ----------------------------------------------- .
............................................................................
Источник - Приказ ФГУП "Почта России" от 17.05.2012 № 114-п