N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рож- дения
|
Диагноз
|
Лечебно-профилактическое учреждение, находящееся в ведении органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, в котором ребенок состоит на диспансерном учете
|
Дата постановки ребенка на диспансерный учет
|
Ф.И.О. лечащего врача
|