Заявление о включении в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации (рекомендуемый образец)
Приложение к Указанию Банка России от 20 января 2014 года N 3176-У "О порядке формирования списка лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации"
(рекомендуемый образец)
Заявление о включении в список лиц,
сведения о которых подлежат внесению в единый реестр
ответственных актуариев без проведения аттестации
1. Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) ____________________
___________________________________________________________________________
2. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) 1 ____
___________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (адрес регистрации по месту
пребывания, адрес места фактического проживания) __________________________
___________________________________________________________________________
4. Номер контактного телефона _________________________________________
5. Адрес электронной почты ____________________________________________
6. Наличие высшего математического (технического) или экономического
образования 2 ___________________________________________________________
7. Информация об отсутствии неснятой или непогашенной судимости за
преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести,
тяжкие и особо тяжкие преступления 3 ____________________________________
8. Место работы и должность на момент заполнения заявления ____________
___________________________________________________________________________
9. Наличие документа от работодателя, подтверждающего безупречную
деловую репутацию _________________________________________________________
10. Сведения о деятельности в области проведения актуарных расчетов
Месяц и год Должность и место работы Описание служебных обязанностей и (или) характера выполненных работ поступления увольнения
Количество полных лет стажа _________
Дополнительная информация и (или) документы, которые могут быть
представлены кандидатом:
сведения об актуарной деятельности в 2011 - 2013 годах ________________
__________________________________________________________________________;
сведения об опыте работы главным (основным) актуарием организации и
(или) о руководстве деятельностью в области проведения актуарных расчетов в
2012 - 2013 годах _________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
сведения об успешном прохождении экзаменов по актуарной деятельности
__________________________________________________________________________;
рекомендация от организации, входящей на правах действительного члена в
Международную актуарную ассоциацию _______________________________________;
рекомендация от объединения субъектов актуарной деятельности _________;
рекомендация от объединения субъектов страхового дела ________________;
рекомендация от саморегулируемой организации негосударственных
пенсионных фондов ________________________________________________________;
сведения о наличии опыта научно-педагогической деятельности и (или)
опыта выполнения научно-исследовательских работ по актуарной тематике, и
(или) научных изданий (монографий, книг), учебных изданий по актуарной
деятельности _____________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
осведомлен о том, что включение моей кандидатуры в список лиц, сведения о
которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без
проведения аттестации, влечет возникновение обязанности принять участие в
подготовке программы квалификационного экзамена для лиц, имеющих желание
вступить в саморегулируемые организации актуариев, в соответствии с частью
2 статьи 17 Федерального закона от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об
актуарной деятельности в Российской Федерации".
Я заверяю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении,
является достоверной и полной.
О проверке Банком России достоверности заявления и прилагаемых к нему
документов, а также об обработке персональных данных, включая их
опубликование на официальном сайте Банка России в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", извещен (извещена).
"__" _________ 2014 года __________________________/______________________/
(личная подпись кандидата) (инициалы, фамилия)
1 Представляется копия соответствующего документа, удостоверяющего личность. Кандидат, являющийся иностранным гражданином, также представляет копию миграционной карты и (или) документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации, в случае если их наличие предусмотрено законодательством Российской Федерации.
2 Предоставляется копия документа о высшем профессиональном образовании. Если кандидат получил образование в иностранном государстве, требующее официального подтверждения на территории Российской Федерации в целях предоставления его обладателю доступа к осуществлению профессиональной деятельности в Российской Федерации, кандидат представляет свидетельство о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, выданное в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165).
3 Представляется справка, выдаваемая в соответствии с приказом МВД России от 7 ноября 2011 года N 1121 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования", зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 5 декабря 2011 года N 22509, 18 апреля 2013 года N 28199 (Российская газета от 11 января 2012 года, от 30 апреля 2013 года).
Источник - Указание Банка России от 20.01.2014 № 3176-У