N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год
рожд.
|
Номер
авиабилета, где
выдан, место,
занимаемое на
борту ВС
|
Откуда и
куда
следовал
|
Профессия,
должность, место
работы, адрес
предприятия
(организ.)
|
Адрес места
жительства,
гражданство
|
Врачебный
диагноз. Степень
телесного
повреждения
(серьезное,
незначительное)
<*>
|
Причина/
источник
получения
телесного
повреждения
|
Какие
приняты меры
помощи
(направлен в
больницу, к
месту
жительства и
т.д.)
|