Список пассажиров и других лиц получивших телесные повреждения при авиационном происшествии форма

Список пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения при авиационном происшествии. Форма N 3

________________________________________________________________________________



Приложение к Правилам расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации

                                                                  Ф. 3

                             СПИСОК

          пассажиров и других лиц, получивших телесные

            повреждения при авиационном происшествии

с самолетом (вертолетом) _____________________________________________

                                 (тип, опознавательный знак)

"__"________________ ____ г. в районе

______________________________________________________________________

                      (место происшествия)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ N  ¦Фамилия, ¦ Год  ¦     Номер      ¦Откуда и¦    Профессия,   ¦Адрес места ¦    Врачебный    ¦    Причина/   ¦    Какие    ¦

¦п/п ¦   имя,  ¦рожд. ¦авиабилета, где ¦  куда  ¦должность, место ¦жительства, ¦диагноз. Степень ¦    источник   ¦приняты меры ¦

¦    ¦отчество ¦      ¦  выдан, место, ¦следовал¦  работы, адрес  ¦гражданство ¦    телесного    ¦   получения   ¦   помощи    ¦

¦    ¦         ¦      ¦ занимаемое на  ¦        ¦   предприятия   ¦            ¦   повреждения   ¦   телесного   ¦(направлен в ¦

¦    ¦         ¦      ¦    борту ВС    ¦        ¦   (организ.)    ¦            ¦   (серьезное,   ¦  повреждения  ¦ больницу, к ¦

¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦ незначительное) ¦               ¦    месту    ¦

¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦      <*>        ¦               ¦жительства и ¦

¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦                 ¦               ¦    т.д.)    ¦

+----+---------+------+----------------+--------+-----------------+------------+-----------------+---------------+-------------+

¦    ¦         ¦      ¦                ¦        ¦                 ¦            ¦                 ¦               ¦             ¦

----+---------+------+----------------+--------+-----------------+------------+-----------------+---------------+--------------

   Председатель

   административной подкомиссии        __________________________

                                           (подпись, инициалы,

                                              фамилия, дата)

--------------------------------

<*> См. п. 1.2 Приложения 10.