Оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в результате аварии, инцидента, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объекте, поднадзорном федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору от 19 августа 2011 г. N 480

(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ), ПРОИСШЕДШЕМ
В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТА, УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ
ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

---
Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком ¦X¦)
----------------------                                         ---
---
¦ ¦ - со смертельным исходом
---
---
¦ ¦ - групповой несчастный случай
---
---
¦ ¦ - тяжелый несчастный случай
---

Дата и время (московское) несчастного случая ______________________________
Хозяйственное        образование          (хозяйствующий          субъект),
вертикально-интегрированная структура  ____________________________________
___________________________________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел __________________
___________________________________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок
и т.п.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  происшествия  (производство,  участок, цех, координаты по  трассе  с
привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)  1  _______
___________________________________________________________________________
Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими _________
___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия,  инициалы,  должность  лица,  имеющего  право  внешней
переписки, телефон,
подпись _________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись _________________________

Дата и время (московское) приема __________________________________________

Причина  задержки передачи информации в  установленный  срок  (указать  при
задержке более 24 часов) __________________________________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Приказ Ростехнадзора от 19.08.2011 № 480