Оперативное сообщение (информация) об аварии, инциденте, случае утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объекте, поднадзорном федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору от 19 августа 2011 г. N 480
(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) ОБ АВАРИИ,
ИНЦИДЕНТЕ, СЛУЧАЕ УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ
ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

---
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком ¦X¦)
----------                                         ---
---
¦ ¦ - неконтролируемый взрыв
---
---
¦ ¦ - выброс опасных веществ
---
---
¦ ¦ - разрушение сооружений
---
---
¦ ¦ - повреждение, разрушение технических устройств
---
---
¦ ¦ - нарушение режима работы
---
---
¦ ¦ - повреждение ГТС
---
---
¦ ¦ - утрата взрывчатых материалов промышленного назначения
---
---
¦ ¦ - другие виды аварии
---

Наличие пострадавших  1  __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата  и  время  (московское) аварии,  повреждения  ГТС,  утраты  взрывчатых
материалов промышленного назначения _______________________________________
Хозяйственное        образование           (хозяйствующий         субъект),
вертикально-интегрированная структура _____________________________________
___________________________________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора ________________________________________
___________________________________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок
и т.п.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых  материалов  промышленного
назначения  (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к
ближайшему населенному пункту и т.п.) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер объекта  2   ________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства  аварии,  повреждения   ГТС,  утраты  взрывчатых  материалов
промышленного назначения и последствия (в т.ч. травмирование) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организации,   принимающие   участие   в   ликвидации  последствий  аварии,
повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Передал(а):  фамилия,  инициалы, должность лица,   имеющего  право  внешней
переписки, телефон,
подпись _________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись _________________________

Дата и время (московское) приема __________________________________________

Причина   задержки  передачи  информации  в установленный срок (указать при
задержке более 24 часов) __________________________________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------
1   Указать  количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к
оперативному  сообщению  об  аварии  прикладывается  оперативное  сообщение
(информация)  о  несчастном  случае  (тяжелом,  групповом,  со  смертельным
исходом) по рекомендованному образцу (приложение N 2).
2    Для опасных производственных объектов указывается регистрационный
номер  опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных
производственных    объектов,    для    гидротехнических    сооружений    -
регистрационный номер в Российском регистре гидротехнических сооружений.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВАРИЯХ НА ОБЪЕКТЕ ТРУБОПРОВОДА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ,
ВЗРЫВООПАСНЫХ И ГОРЮЧИХ ЖИДКОСТЕЙ И ГАЗОВ  1

1.    Наименование объекта, координаты по трассе с привязкой  к  ближайшему
населенному пункту __________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.    Регистрационный номер объекта _______________________________________
_____________________________________________________________________
3.    Наименование вещества _______________________________________________
_____________________________________________________________________
4.    Объем утечки, м3 ____________________________________________________
5.    Информация по трубопроводу:
5.1.  Диаметр, мм _________________________________________________________
5.2.  Толщина стенки, мм __________________________________________________
5.3.  Марка стали _________________________________________________________
5.4.  Год ввода в эксплуатацию ____________________________________________
5.5.  Максимально разрешенное рабочее давление, МПа _______________________
5.6.  Давление в момент аварии, МПа _______________________________________
6.    Характер аварии _____________________________________________________
7.    Продолжительность истечения до ликвидации аварии, ч _________________
8.    Если утечка не устранена, то указать:
8.1.  Ожидаемый объем утечки до ее устранения, м3 _________________________
8.2.  Время до устранения утечки, ч _______________________________________
9.    Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия;  гравий/
песок; пастбище и т.д.) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
10.   После утечки (указать последствия): _________________________________
10.1. Попадание в водоток _________________________________________________
10.2. Впитывание в грунт __________________________________________________
10.3. Попадание в водоносный горизонт _____________________________________
_____________________________________________________________________
11.   Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой __________
_____________________________________________________________________
12.   Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений: ____
_____________________________________________________________________
12.1. Метод очистки _______________________________________________________
12.2. Дата окончания очистки ______________________________________________
12.3. Привлекаемый подрядчик (указать) ____________________________________
12.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ______________________
13.   Погодные условия ____________________________________________________
14.   Метод и обстоятельства обнаружения утечки ___________________________
15.   Ближайший водоем ____________________________________________________
16.   Расстояние до водоема, км ___________________________________________
17.   Перерыв в работе (дата, время) ______________________________________
18.   Воздействие на потребителя __________________________________________
19.   Описание последствий, возможная причина _____________________________
20.   Вид ремонта _____________ Начало ____________ Окончание _____________
21.   Координаты лица, сообщившего об аварии ______________________________


1 Заполняется в случае аварии на объекте трубопровода химически опасных, взрывоопасных и горючих жидкостей и газов. При необходимости приложить к форме дополнительные листы.



Источник - Приказ Ростехнадзора от 19.08.2011 № 480