blanki-informacija-Operativnoe_soobschenie_informaciya_ob_avarii_incidente_sluchae_utraty_vzryvchatyh_materialov_promys
Оперативное сообщение (информация) об аварии, инциденте, случае утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объекте, поднадзорном Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (рекомендуемый образец)
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Порядку проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденному Приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. N 480
(рекомендуемый образец)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) ОБ АВАРИИ,
ИНЦИДЕНТЕ, СЛУЧАЕ УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ
ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
---
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком ¦X¦)
---------- ---
---
¦ ¦ - неконтролируемый взрыв
---
---
¦ ¦ - выброс опасных веществ
---
---
¦ ¦ - разрушение сооружений
---
---
¦ ¦ - повреждение, разрушение технических устройств
---
---
¦ ¦ - нарушение режима работы
---
---
¦ ¦ - повреждение ГТС
---
---
¦ ¦ - утрата взрывчатых материалов промышленного назначения
---
---
¦ ¦ - другие виды аварии
---
Наличие пострадавших <*> __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время (московское) аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых
материалов промышленного назначения _______________________________________
Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект),
вертикально-интегрированная структура _____________________________________
___________________________________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора ________________________________________
___________________________________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок
и т.п.) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного
назначения (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к
ближайшему населенному пункту и т.п.) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер объекта <**> ________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии, повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов
промышленного назначения и последствия (в т.ч. травмирование) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организации, принимающие участие в ликвидации последствий аварии,
повреждения ГТС, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней
переписки, телефон,
подпись _________________________
Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
подпись _________________________
Дата и время (московское) приема __________________________________________
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при
задержке более 24 часов) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к
оперативному сообщению об аварии прикладывается оперативное сообщение
(информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным
исходом) по рекомендованному образцу (приложение N 2).
<**> Для опасных производственных объектов указывается регистрационный
номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных
производственных объектов, для гидротехнических сооружений -
регистрационный номер в Российском регистре гидротехнических сооружений.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВАРИЯХ НА ОБЪЕКТЕ ТРУБОПРОВОДА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ,
ВЗРЫВООПАСНЫХ И ГОРЮЧИХ ЖИДКОСТЕЙ И ГАЗОВ <*>
. Наименование объекта, координаты по трассе с привязкой к ближайшему
населенному пункту __________________________________________________
_____________________________________________________________________
. Регистрационный номер объекта _______________________________________
_____________________________________________________________________
. Наименование вещества _______________________________________________
_____________________________________________________________________
. Объем утечки, м3 ____________________________________________________
. Информация по трубопроводу:
.1. Диаметр, мм _________________________________________________________
.2. Толщина стенки, мм __________________________________________________
.3. Марка стали _________________________________________________________
.4. Год ввода в эксплуатацию ____________________________________________
.5. Максимально разрешенное рабочее давление, МПа _______________________
.6. Давление в момент аварии, МПа _______________________________________
. Характер аварии _____________________________________________________
. Продолжительность истечения до ликвидации аварии, ч _________________
. Если утечка не устранена, то указать:
.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения, м3 _________________________
.2. Время до устранения утечки, ч _______________________________________
. Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия; гравий/
песок; пастбище и т.д.) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
. После утечки (указать последствия): _________________________________
.1. Попадание в водоток _________________________________________________
.2. Впитывание в грунт __________________________________________________
.3. Попадание в водоносный горизонт _____________________________________
_____________________________________________________________________
. Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой __________
_____________________________________________________________________
. Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений: ____
_____________________________________________________________________
.1. Метод очистки _______________________________________________________
.2. Дата окончания очистки ______________________________________________
.3. Привлекаемый подрядчик (указать) ____________________________________
.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ______________________
. Погодные условия ____________________________________________________
. Метод и обстоятельства обнаружения утечки ___________________________
. Ближайший водоем ____________________________________________________
. Расстояние до водоема, км ___________________________________________
. Перерыв в работе (дата, время) ______________________________________
. Воздействие на потребителя __________________________________________
. Описание последствий, возможная причина _____________________________
. Вид ремонта _____________ Начало ____________ Окончание _____________
. Координаты лица, сообщившего об аварии ______________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в случае аварии на объекте трубопровода химически опасных, взрывоопасных и горючих жидкостей и газов. При необходимости приложить к форме дополнительные листы.