Оперативное сообщение об аварии в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
Приложение 1 к Положению о порядке представления, регистрации и анализа в органах Госгортехнадзора России информации об авариях, несчастных случаях и утратах взрывчатых материалов
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ
-----
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
-----
----- -----
¦ ¦ - взрыв ¦ ¦ - выброс, обвал,
----- ----- завал угля, руды,
----- породы; прорыв
¦ ¦ - выброс опасных веществ воды, потопление
----- технических
----- устройств
¦ ¦ - разрушение зданий, -----
----- сооружений, технических ¦ ¦ - пожар
устройств -----
-----
¦ ¦ - другие виды аварий
-----
Связь аварии с несчастным случаем ________________________________
__________________________________________________________________
Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС)
__________________________________________________________________
Дата и время происшествия ________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок
и т.п.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия (производство, участок, цех, координата по
трассе трубопровода ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстоятельства аварии 1 и ее последствия, в т.ч. травмирования
(предположительные причины не указывать) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации ___
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
__________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема _________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1 В сведения об обстоятельствах аварии на магистральных трубопроводах включается информация по дополнению к Приложению 1.
Источник - Приказ Госгортехнадзора России от 02.10.2000 № 101 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)