blanki-ohrana_truda-Operativnoe_soobschenie_o_neschastnom_sluchae_v_organizaciyah_na_predpriyatiyah_i_obektah_podkontrol
Оперативное сообщение о несчастном случае в организациях, на предприятиях и объектах, подконтрольных Госгортехнадзору России
________________________________________________________________________________
Приложение 2 к Положению о порядке представления, регистрации и анализа в органах Госгортехнадзора России информации об авариях, несчастных случаях и утратах взрывчатых материалов
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Вид несчастного случая -----
(необходимую информацию отметить знаком ¦ х ¦)
-----
-----
¦ ¦ - со смертельным исходом (см.)
-----
-----
¦ ¦ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
----- на срок более 1 раб. смены)
-----
¦ ¦ - групповые несчастные случаи (гр.)
-----
-----
¦ ¦ - связан с аварией (указать дату аварии)
-----
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия (производство, участок, цех, координата на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о пострадавших (при необходимости передаются отдельным
списком) <*>
--------------------------------
<*> При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.
----------------------------T------------T-----------T------------
¦Фамилия, и.о.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+---+--------+---+-------+---+-------+---+
¦Год рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦Профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-------------+------------+-----------+------------
(Для каждого пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом
углу)
Обстоятельства травмирования _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможные последствия <*> ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
Дата и время (московское) приема: ________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> В разделе "возможные последствия" необходимо отразить
возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).