Согласие застрахованного лица на заключение договора смешанного страхования жизни
(приложение к договору смешанного страхования жизни)

______________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес места жительства: _____________,
тел.: __________, эл. почта: _________

Согласие
на заключение договора
смешанного страхования жизни

г. _____________                                      "___"________ ____ г.

Я, _________________________________, "__"________ _____ года рождения,
(Ф.И.О.)
паспорт серии ________ N _______, выдан ___________________________________
"__"_________ _____ г., код подразделения _________, зарегистрированный(ая)
по адресу: _______________________________, согласен/согласна на заключение
договора  смешанного  страхования  моей  жизни   между ____________________
(указать страхователя)
и ________________________ в пользу выгодоприобретателя __________________,
(указать страховщика)                                       (Ф.И.О.)
согласно    которому   я буду являться   застрахованным лицом по указанному
договору.
С договором смешанного страхования жизни N _____ от "__"_______ ____ г.
и Правилами страхования _________________ ознакомлена.

__________________/_______________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)