Согласие застрахованного лица на замену выгодоприобретателя
(приложение к договору смешанного страхования жизни)

______________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес места жительства: _____________,
тел.: _________, эл. почта: __________

Согласие
на замену выгодоприобретателя

г. _____________                                     "___"_________ ____ г.

Я, _________________________________, "__"________ _____ года рождения,
(Ф.И.О.)
паспорт серии ________ N _______, выдан ___________________________________
"__"__________ _____ г., код подразделения _________, зарегистрированный по
адресу: ______________________________, являющ___   Застрахованным   лицом,
согласен/согласна     на    замену    назначенного   с    моего    согласия
Выгодоприобретателя _______________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства)
по   Договору  смешанного   страхования   моей   жизни    N ____________ от
"___"__________ ____ г., заключенному между _______________________________
(указать страхователя)
и _________________________________ на условиях,  предусмотренных Правилами
(указать страховщика)
страхования ___________________________.
Против перехода всех прав по вышеуказанному Договору  в  пользу  нового
Выгодоприобретателя ____________________________________ не возражаю.
(Ф.И.О. нового Выгодоприобретателя)

______________________/_________________________/
(подпись)                (Ф.И.О.)