Согласие родителей, усыновителей на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей

Согласие
родителей, усыновителей на проведение клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского
применения с участием в качестве пациентов детей

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пол ______, дата рождения ____________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ___________, паспорт N ________________, выдан _______________,
являясь __________________________________________________________________,
(родителем, усыновителем, опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина РФ)
и я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пол ______, дата рождения ____________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ___________, паспорт N ________________, выдан _______________,
являясь __________________________________________________________________,
(родителем, усыновителем, опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина РФ)

действуя  без  принуждения  и  по  своей  воле,  на  основании  п. 5 ст. 43
Федерального  закона  "Об обращении лекарственных средств" даем согласие на
проведение   клинического   исследования   лекарственного   препарата   для
медицинского применения ___________________________________________________
(название лекарственного препарата,
__________________________________________________________________________,
включая международное непатентованное название, научное название
__________________________________________________________________________,
на латинском языке, химическое и торговое наименования)
в форме _____________________, дозировка: _______________, способы введения
(лекарственная форма)
и применения: __________________________________________________________, в
__________________________________________________________________________,
(полное наименование исследователя лекарственного средства)
место нахождения: ____________, тел. _____, факс _____, эл. почта: _______,
с  участием  в  качестве пациента несовершеннолетнего гражданина Российской
Федерации ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пол _________, дата рождения ___________, место рождения _________________,
место жительства _________________________________________________________,
свидетельство (паспорт) ____ N _____________, выдан ______________________.
С   результатами   предшествующего  клинического  исследования  данного
лекарственного препарата на совершеннолетних гражданах ознакомлен(ы).
О  возможных  побочных  реакциях  и результатах лечения предупрежден(ы)
______________________ (подпись(и)).
О   необходимости   соблюдать  график  приема  препарата  и  наблюдения
предупрежден(ы) ______________________ (подпись(и)).
Информационный   листок   пациента  мне  (нам)  вручен  _______________
(подпись(и) врачей).

В случае невыполнения моих (наших) обязанностей, врачебных рекомендаций
или обследований мое (наше) участие в исследовании лекарственного препарата
будет прекращено.

_________________                                  "___"________ ___ г.
(подпись)
_________________                                  "___"________ ___ г.
(подпись)



Источник - Кабанов О.М.