blanki-zdravoohranenie-Soglasie_roditelej_usynovitelej_na_provedenie_klinicheskogo_issledovaniya_lekarstvennogo_preparata_d
Согласие родителей, усыновителей на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей
________________________________________________________________________________
Согласие
родителей, усыновителей на проведение клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского
применения с участием в качестве пациентов детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пол ______, дата рождения ____________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ___________, паспорт N ________________, выдан _______________,
являясь __________________________________________________________________,
(родителем, усыновителем, опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина РФ)
и я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пол ______, дата рождения ____________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ___________, паспорт N ________________, выдан _______________,
являясь __________________________________________________________________,
(родителем, усыновителем, опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина РФ)
действуя без принуждения и по своей воле, на основании п. 5 ст. 43
Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" даем согласие на
проведение клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения ___________________________________________________
(название лекарственного препарата,
__________________________________________________________________________,
включая международное непатентованное название, научное название
__________________________________________________________________________,
на латинском языке, химическое и торговое наименования)
в форме _____________________, дозировка: _______________, способы введения
(лекарственная форма)
и применения: __________________________________________________________, в
__________________________________________________________________________,
(полное наименование исследователя лекарственного средства)
место нахождения: ____________, тел. _____, факс _____, эл. почта: _______,
с участием в качестве пациента несовершеннолетнего гражданина Российской
Федерации ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пол _________, дата рождения ___________, место рождения _________________,
место жительства _________________________________________________________,
свидетельство (паспорт) ____ N _____________, выдан ______________________.
С результатами предшествующего клинического исследования данного
лекарственного препарата на совершеннолетних гражданах ознакомлен(ы).
О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден(ы)
______________________ (подпись(и)).
О необходимости соблюдать график приема препарата и наблюдения
предупрежден(ы) ______________________ (подпись(и)).
Информационный листок пациента мне (нам) вручен _______________
(подпись(и) врачей).
В случае невыполнения моих (наших) обязанностей, врачебных рекомендаций
или обследований мое (наше) участие в исследовании лекарственного препарата
будет прекращено.
_________________ "___"________ ___ г.
(подпись)
_________________ "___"________ ___ г.
(подпись)