sertifikat-o-proiskhozhdenii-tovara-iz-osoboy-ekonomicheskoy-zony
Приложение 6
к Порядку определения
происхождения товаров из
особой экономической зоны
в калининградской области
┌─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. Отправитель (наименование │4. No. ____________________ │
│и почтовый адрес) │ │
│ │ СЕРТИФИКАТ │
│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │
│ │ из Особой экономической зоны │
│ │ в Калининградской области │
├─────────────────────────────────┤ │
│2. Грузополучатель │ │
│(наименование и почтовый адрес) │Для предоставления в _____________│
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │
│маршрут следования │ │
│(насколько известно) │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────┬────────────┬─────────────┴───────────┬────────────┬─────────┤
│6. No.│7. Количест-│ 8. Наименование товара, │9. Вес брут-│10. Номер│
│п/п │во мест и │ марка, код по ТН ВЭД │то / нетто, │и дата │
│ │вид упаковки│ │кг │счета- │
│ │ │ │ │фактуры │
│ │ │ │ │(профор- │
│ │ │ │ │мы) │
├──────┼────────────┼─────────────────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┴────────────┴───────┬─────────────────┴────────────┴─────────┤
│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │
│Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что выше- │
│что декларация заявителя │приведенные сведения соответствуют │
│соответствует │действительности; что все товары пол- │
│действительности │ностью произведены или подвергнуты │
│ │достаточной переработке в Особой эко- │
│ │номической зоне в Калининградской об- │
│ │ласти и что они отвечают требованиям │
│ │происхождения, установленным в отноше- │
│ │нии таких товаров в соответствии с Фе- │
│ │деральным законом "Об Особой экономи- │
│ │ческой зоне в Калининградской области" │
│ │и иными правовыми актами, относящимися │
│ │к определению происхождения товаров в │
│ │Особой экономической зоне в Калинин- │
│ │градской области │
│ │ │
│Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │
└───────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘