sertifikat-o-proiskhozhdenii-legkovogo-avtomobilya-iz-osoboy-ekonomicheskoy-zony
Приложение
к Порядку
определения происхождения
отдельных легковых автомобилей
из Особой экономической зоны
в Калининградской области
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1. Отправитель (наименование и │4. No. _________________________│
│ почтовый адрес) │ │
│ │ │
│ │ СЕРТИФИКАТ │
├───────────────────────────────┤ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │
│2. Грузополучатель │ из Особой экономической зоны │
│ (наименование и почтовый │ в Калининградской области │
│ адрес) │ │
│ │Для представления в ____________│
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │
│ маршрут следования │ │
│ (насколько известно) │ │
├──────┬─────────────┬──────────┴──────────┬──────────┬──────────┤
│6. No.│7. Количество│8. Наименование това-│9. Вес │10. Номер │
│ п/п│ мест и вид│ ра, марка, код по │ брутто/│ и дата│
│ │ упаковки │ ТН ВЭД │ нетто │ счета-│
│ │ │ │ (кг) │ факту-│
│ │ │ │ │ ры │
│ │ │ │ │ (про- │
│ │ │ │ │ формы)│
├──────┼─────────────┼─────────────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┴─────────────┴──────────┬──────────┴──────────┴──────────┤
│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │
│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │
│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения│
│ соответствует действитель- │ соответствуют действительно-│
│ ности │ сти, что все товары полно- │
│ │ стью произведены или подвер-│
│ │ гнуты достаточной переработ-│
│ │ ке в Особой экономической │
│ │ зоне в Калининградской обла-│
│ │ сти, что они отвечают требо-│
│ │ ваниям происхождения, уста- │
│ │ новленным в отношении таких │
│ │ товаров в соответствии с │
│ │ Федеральным законом │
│ │ "Об особой экономической зо-│
│ │ не в Калининградской облас- │
│ │ ти" и иными правовыми акта- │
│ │ ми, относящимися к определе-│
│ │ нию происхождения товаров в │
│ │ Особой экономической зоне в │
│ │ Калининградской области. │
│ │ │
│Подпись Дата Печать │Подпись Дата Печать │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘