Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в централизованном режиме

Приложение N 5 к Регламенту удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

______________________________
наименование уполномоченного
______________________________
структурного подразделения
______________________________
Федеральной службы по надзору
______________________________
в сфере образования и науки

Заявление
на изготовление сертификата ключа проверки электронной
подписи для пользователей удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору в сфере образования
и науки в централизованном режиме

В  связи  с  необходимостью  замены  СКП  ЭП  прошу  сформировать ключи
подписи,  записать  сформированные  ключи на ключевой носитель и изготовить
СКП ЭП. Идентификационные данные, заносимые в СКП ЭП, не изменялись.
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.

Доверенность
на изготовление сертификата ключа проверки
электронной подписи

от "__" __________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора
(наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации
в области образования, образовательного учреждения)

Номер _______ серия ____ паспорта, кем выдан _______________________, когда
выдан _______________, доверяю
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. оператора УЦ
изготовить  СКП  ЭП  с  его  записью  на  ключевой  носитель.  Доверенность
действует в течение одного месяца без права передоверия.
В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку в удостоверяющем центре
Федеральной   службы   по   надзору  в  сфере  образования  и  науки  своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему
документах.
_____________  ________________________  __________________________________
дата               подпись                 Ф.И.О. пользователя УЦ
Согласовано:     начальник     Управления    Рособрнадзора    (руководитель
подведомственной    Рособрнадзору    организации,    руководитель    органа
исполнительной   власти  субъектов  Российской  Федерации,  осуществляющего
переданные   полномочия   Российской   Федерации   в  области  образования,
руководитель образовательного учреждения)
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано:    начальник    уполномоченного   структурного   подразделения
Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Ключ на ключевом носителе N _______ получил(а) лично. ________________



Источник - Распоряжение Рособрнадзора от 18.12.2012 № 4436-08