Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в распределенном режиме
Приложение N 6 к Регламенту удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
______________________________
наименование уполномоченного
______________________________
структурного подразделения
______________________________
Федеральной службы по надзору
______________________________
в сфере образования и науки
Заявление
на изготовление сертификата ключа проверки электронной
подписи для пользователей удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору в сфере образования
и науки в распределенном режиме
В связи с необходимостью замены СКП ЭП прошу изготовить СКП ЭП на
основании представленного файла запроса. Идентификационные данные,
заносимые в СКП ЭП, не изменялись.
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Доверенность
на изготовление сертификата ключа проверки
электронной подписи
от "__" _________ 20__ г.
Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора
(наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации
в области образования, образовательного учреждения)
Номер _____ серия ____ паспорта, кем выдан _________________________, когда
выдан ___________________,
доверяю __________________________________________________________________,
Ф.И.О. оператора УЦ
изготовить СКП ЭП. Доверенность действует в течение одного месяца без права
передоверия.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку в удостоверяющем центре
Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему
документах.
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О. пользователя УЦ
Согласовано: начальник управления Рособрнадзора (руководитель
подведомственной Рособрнадзору организации, руководитель органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего
переданные полномочия Российской Федерации в области образования,
руководитель образовательного учреждения)
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Согласовано: начальник уполномоченного структурного подразделения
Рособрнадзора
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Прошу внести в СКП ЭП следующие данные:
Ф.И.О. (Псевдоним) _________________________________________________
фамилия, имя, отчество или псевдоним заявителя
Организация _________________________________________________
организация заявителя
Подразделение _________________________________________________
подразделение, в котором состоит заявитель
Должность _________________________________________________
должность заявителя
Регион _________________________________________________
регион
Населенный пункт _________________________________________________
наименование населенного пункта
Адрес места нахождения _________________________________________________
адрес места нахождения заявителя
ИНН _________________________________________________
ИНН заявителя
ОГРН _________________________________________________
ОГРН заявителя
КПП _________________________________________________
КПП заявителя
СНИЛС _________________________________________________
СНИЛС заявителя
Адрес электронной почты _________________________________________________
адрес электронной почты заявителя
Ключевая фраза _________________________________________________
ключевая фраза для идентификации заявителя
удостоверяющим центром
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку в удостоверяющем центре
Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему
документах.
В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на включение в общедоступные источники
персональных данных своих персональных данных, вносимых в СКП ЭП.
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О. заявителя
Согласовано: начальник управления Рособрнадзора (руководитель
подведомственной Рособрнадзору организации, руководитель органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего
переданные полномочия Российской Федерации в области образования,
руководитель образовательного учреждения)
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Согласовано: начальник уполномоченного структурного подразделения
Рособрнадзора
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора
_____________ ________________________ _______________________________
дата подпись Ф.И.О.
Источник - Распоряжение Рособрнадзора от 18.12.2012 № 4436-08