Заявление в территориальное структурное подразделение министерства социальной защиты населения московской области о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

Приложение N 8 к Правилам подачи заявления о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал и правила выдачи сертификата (его дубликата) на региональный материнский (семейный) капитал
Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства в Московской области ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  выдать  мне  дубликат  сертификата  на  региональный материнский
(семейный)  капитал  взамен  испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, выданного "___"
_________ 20__ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения)
от "___" ______________ 20__ г. N ___, в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________                         _________________________
(дата)                                   (подпись заявителя)



Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 29.12.2011 № 98-р