mezhdunarodnyy-sertifikat-vzveshivaniya-gruzovykh-transportnykh-sredstv
Приложение N 1
к Приказу Минтранса России
от 23 октября 2006 г. N 127
Образец <1>
--------------------------------
<1> Справочно (образец МСВТС утвержден Соглашением).
Эмблема МЕЖДУНАРОДНЫЙ СЕРТИФИКАТ ВЗВЕШИВАНИЯ ┌──────────┬─────────────────┐
СНГ ГРУЗОВЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ (МСВТС) │ RUS │ N 0000000 │
├──────────┼─────────────────┤
│Код страны│Номер сертификата│
└──────────┴─────────────────┘
Заполняется водителем до взвешивания транспортного средства
1. Сведения о перевозчике (транспортном операторе) Тел. N ...........................
.............................................................. Факс N ...........................
(наименование транспортного оператора, Электронная почта ................
..............................................................
полный адрес, включая страну)
┌───────────────────────────┐ Номер ┌────────────────────┐
2. Номер договора перевозки "CMR" │ │ CARNETA TIR │ │
└───────────────────────────┘ └────────────────────┘
3. Сведения о грузовом транспортном средстве:
3.1. Регистрационный Тягача/автомобиля: ┌──────────────────────┐ Полуприцепа/ ┌───────────────────┐
номер │ │ прицепа: │ │
└──────────────────────┘ └───────────────────┘
3.2. Система Тягача/автомобиля: Полуприцепа: Прицепа:
подвески <1>:
┌─┐ пнев- ┌─┐ ме- ┌─┐ ┌─┐ пнев- ┌─┐ ме- ┌─┐ ┌─┐ пнев- ┌─┐ ме- ┌─┐
│ │ мати- │ │ хани- │ │ иная │ │ мати- │ │ хани- │ │ иная │ │ мати- │ │ хани- │ │ иная
└─┘ ческая └─┘ ческая └─┘ └─┘ ческая └─┘ ческая └─┘ └─┘ ческая └─┘ ческая └─┘
Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания
4. Сведения об уполномоченной станции взвешивания 5. Данные о регистрации взвешивания
............................................................
(код <2>, наименование и адрес, включая страну) ┌──────────────┬────────────────────┐
│ Код │ Порядковый N │
4.1. Сведения о классе точности оборудования для ├──────┬───────┤ взвешивания по │
взвешивания <1> │страны│станции│ журналу │
│ RUS │ │ │
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └──────┴───────┴────────────────────┘
│ │ класс III или │ │ 0,5 │ │ 1 │ │ 2
└─┘ выше и (или) └─┘ └─┘ └─┘ 6. Дата выдачи сертификата
(день, месяц, год)
".." ........................ 200. г.
7. Результаты взвешивания <3>
7.1. Тип грузового транспортного средства <4> .......................................................
7.2. Измерение веса на оси
Номер оси
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Тип колес (односкатные - О,
двускатные - Д)
|
|
|
|
|
|
|
Осевая нагрузка, кг
|
|
|
|
|
|
|
Межосевое расстояние, м
|
|
|
|
|
|
Номер ведущей оси
|
|
|
|
|
|
|
7.3. Измерение полного веса Тягач/грузовой Полуприцеп/прицеп Полный вес транспортного
автомобиль средства
┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└────────────────────┘ └─────────────────────┘ └──────────────────────┘
┌──────────────────────┐
8. Особые весовые характеристики: 8.3. Число запасных шин │ │
└──────────────────────┘
8.1. Степень заполнения топливных баков,
присоединенных к двигателю до <1>: ┌──────────────────────┐
8.4. Число людей в │ │
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ транспортном средстве └──────────────────────┘
│ │ 1/4 │ │ 1/2 │ │ 3/4 │ │ 1/1 во время взвешивания
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐
8.5. Наличие подъемной оси <1> │ │ да │ │ нет
8.2. Степень заполнения топливных баков, └─┘ └─┘
включая баки для устройства охлаждения до <1>:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ 1/4 │ │ 1/2 │ │ 3/4 │ │ 1/1
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Настоящим удостоверяю, что вышеуказанные _______________________
взвешивания были произведены нижеподписавшимся (подпись) М.П.
на уполномоченной станции взвешивания и ________________________________________________
являются точными (фамилия и личный код сотрудника
уполномоченной станции взвешивания)
Заполняется водителем после взвешивания транспортного средства
9. Подтверждение правильности заполнения граф 1 - 8
Я заявляю, что:
\/ измерения веса транспортного средства были ................................................
проведены вышеуказанной станцией взвешивания; (дата)
\/ информация в графах 1 - 8 была внесена без ................................................
ошибок; (фамилия, имя, отчество водителя
(водителей) транспортного средства)
\/ после взвешивания на вышеупомянутой станции
взвешивания на грузовое транспортное средство ................................................
не было помещено никакого дополнительного груза. (подпись)
Замечания (если имеются) ............................................................................
.....................................................................................................
Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания при исключительном
(контрольном) случае
10. Реквизиты станции, дата, Ф.И.О. и подпись сотрудника, проводившего контрольное взвешивание и
результат контрольного взвешивания.
Станция взвешивания .................................................................................
(код, наименование и адрес, включая страну)
..................... ............................................ .................. М.П.
(дата) (фамилия сотрудника станции взвешивания) (подпись)
Причина и результат исключительного (контрольного) взвешивания ......................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
--------------------------------
<1> Нужное отметить знаком V.
<2> Указывается порядковый номер уполномоченной станции взвешивания.
<3> Прилагается оригинальный официальный документ результатов взвешивания.
<4> Буквенно-цифровой код согласно прилагаемой к Соглашению описи типов транспортных средств.