Свидетельство о смерти

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ

__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
умер(ла) _________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем _______________ года _______________ месяца __________ числа
составлена запись акта о смерти N _____________
Место смерти _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.                   Руководитель органа
записи актов гражданского состояния   _____________

серия, номер



Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)