Приложение N 25

к Административному регламенту

исполнения государственной функции по

государственной регистрации актов

гражданского состояния граждан Российской

Федерации, проживающих за пределами

территории Российской Федерации

Форма бланка

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 6 июля 1998 г. N 709

                    Изображение Государственного герба

                           Российской Федерации

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

                                О РОЖДЕНИИ

___________________________________________________________________________

                                  фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

родился(лась) _____________________________________________________________

                         число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о чем ______________ года _______________________ месяца ____________ числа

составлена запись акта о рождении N __________

Отец ______________________________________________________________________

                                   фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

                               гражданство и

___________________________________________________________________________

                 национальность (вносится по желанию отца)

Мать ______________________________________________________________________

                                 фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

                               гражданство и

___________________________________________________________________________

                национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _________________________________________

                                         наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.   Руководитель органа

       записи актов гражданского

       состояния                            _______________________________

                               серия, номер