Свидетельство об усыновлении (удочерении)
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
усыновлен (удочерена)
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
и ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
с присвоением ребенку фамилии ____________________________________
имени _______________________ отчества ___________________________
и указанием даты рождения "__" ___________________________ ____ г.
места рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем _________________ года _______________ месяца ________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ___________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
серия, номер
Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)