Свидетельство об утилизации вышедшего из эксплуатации транспортного средства

Утверждена

приказом Минпромторга России

от 14.01.2010 N 10

Форма Свидетельства об утилизации вышедшего из эксплуатации транспортного средства

является действительным при заполнении всех разделов

Дата

N

1

Собственник транспортного средства

1.1

Фамилия, Имя, Отчество

1.2

Предъявлен документ:

Вид документа

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

1.3

Адрес постоянного места жительства:

Индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Стр.

Кв.

1.4

Контактный телефон:

1.5.

Владение автомобилем с

года

1.6*

Доверенное лицо - Фамилия, Имя, Отчество

1.7*

Предъявлена доверенность

Дата выдачи

Кем заверена

передает на утилизацию

2

2

Пункт утилизации

2.1

Наименование и организационно-правовая форма

2.2

Местонахождение:

Индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Стр.

Офис

2.3

Лицензия на обращение с отходами

действительна до

серия и номер

дата

Выдана:

наименование органа, выдавшего лицензию

2.4.

Контакты

тел

факс

принимает на утилизацию

3

Транспортное средство

Год выпуска

3.1

Государственные регистрационные знаки

3.2

3.2.

Марка

модель

3.4

3.5.

Идентификационный номер (VIN)

Регистрационный документ

3.6

3.7.

Паспорт ТС

Номер кузова (коляски)

серия

номер

3.8

3.9.

Номер рамы (шасси)

Номер двигателя

4

Данные удостоверяют

Собственник (доверенное лицо)

Пункт утилизации

Место подписи

Место подписи

Место печати

5

Отметка сотрудника ГИБДД о снятии с учета

5.1

Фамилия И.О. должностного лица подразделения ГИБДД, подтвердившего снятие с учета АТС

5.2

Дата снятия с учета

Место подписи

Место печати

*-соответствующая запись делается в случае, если транспортное средство сдается от имени собственника иным лицом на основании доверенности