Приложение N 31

к Административному регламенту

исполнения государственной функции по

государственной регистрации актов

гражданского состояния граждан Российской

Федерации, проживающих за пределами

территории Российской Федерации

Форма бланка

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 6 июля 1998 г. N 709

                    Изображение Государственного герба

                           Российской Федерации

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

                        ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

    _______________________________________________________________________

                                  фамилия

    _______________________________________________________________________

                               имя, отчество

"__" _____________________ ____ г.

         дата рождения

___________________________________________________________________________

                              место рождения

усыновлен (удочерена)

___________________________________________________________________________

                                  фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

                               гражданство и

___________________________________________________________________________

           национальность (вносится, если указана в записи акта

                       об усыновлении (удочерении))

и _________________________________________________________________________

                                  фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

                               гражданство и

___________________________________________________________________________

           национальность (вносится, если указана в записи акта

                       об усыновлении (удочерении))

с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________

имени _______________________ отчества ____________________________________

и указанием даты рождения "__" _________________________________________ г.

места рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о чем _________________ года ____________________ месяца_____________ числа

составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________________

Место государственной регистрации _________________________________________

                                          наименование органа загса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.           Руководитель органа

               записи актов гражданского состояния   ______________________

                               серия, номер