Образец акта освидетельствования скрытых работ объекта капитального строительства

Приложение N 3 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. N 1128

(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства ________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик __________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -
__________________________________________________________________
для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство _______________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
__________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие
освидетельствованию ______________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)

АКТ
освидетельствования скрытых работ

N ____________________                 "__" ______________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
Представитель   лица,   осуществляющего   подготовку     проектной
документации _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
о представительстве)
Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего
работы, подлежащие освидетельствованию ___________________________
(должность, фамилия,
__________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
о представительстве)

произвели осмотр работ, выполненных ______________________________
__________________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего
работы)
и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ____________
__________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации ____________________
__________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной
__________________________________________________________________
документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела
__________________________________________________________________
проектной документации)
3. При выполнении работ применены ________________________________
(наименование строительных
__________________________________________________________________
материалов (изделий), со ссылкой на сертификаты или другие
__________________________________________________________________
документы, подтверждающие качество)
__________________________________________________________________
4. Предъявлены   документы,   подтверждающие  соответствие   работ
предъявляемым к ним требованиям: _________________________________
__________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз,
__________________________________________________________________
обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ,
__________________________________________________________________
проведенных в процессе строительного контроля)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: начала работ    "__" ________________ 200_ г.
окончания работ "__" ________________ 200_ г.
6. Работы выполнены в соответствии с _____________________________
(указываются наименование,
__________________________________________________________________
статьи (пункты) технического регламента (норм и правил), иных
_________________________________________________________________.
нормативных правовых актов, разделы проектной документации)
7. Разрешается производство последующих работ по _________________
__________________________________________________________________
(наименование работ, конструкций, участков сетей
__________________________________________________________________
инженерно-технического обеспечения)
__________________________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной
документации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего
работы, подлежащие освидетельствованию ___________________________
(должность, фамилия,
__________________________________________________________________
инициалы, подпись)

Представители иных лиц: __________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)



Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.12.2006 № 1128