58949
Приложение N 1
к Требованиям к составу и порядку
ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ,
конструкций, участков сетей
инженерно-технического
обеспечения, утвержденным
приказом Федеральной службы
по экологическому,
технологическому и атомному
надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или технический заказчик
(фамилия, имя, отчество1, адрес места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является2 - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
фамилия, имя, отчество1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
(фамилия, имя, отчество1, адрес места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является3)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
(фамилия, имя, отчество1, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место
нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является4)
АКТ
освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства
(дата составления акта)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля5
,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
в национальном реестре специалистов в области строительства3,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического
лица6, фамилии, имени, отчества1, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя6)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации7
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица8, фамилии, имени,
отчества1, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального
предпринимателя8, наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой
организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель4)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы9
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени, отчество1, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
рассмотрели представленную документацию на геодезическую разбивочную основу для строительства
(наименование объекта капитального строительства)
и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.
Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закрепления соответствуют требованиям проектной документации, а также техническим регламентам, иным нормативным правовым актам
(номер, другие реквизиты чертежа,
наименование проектной документации, сведения о лицах,
осуществляющих подготовку раздела проектной документации,
наименования и структурные единицы технических регламентов, иных нормативных правовых актов)
и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений.
Дополнительные сведения
Акт составлен в экземплярах.
Приложения
(чертежи, схемы, ведомости)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля5
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации7
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы9
(фамилия, инициалы, подпись)
1 Указывается при наличии.
2 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
3 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
4 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
5 В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
6 В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком.
7 В случаях когда авторский надзор осуществляется.
8 В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
9 В случае выполнения работ по созданию геодезической разбивочной основы по договору, заключенному с иными лицами.