otchet-o-rabote-komissii-po-obyazatelnomu-psikhiatricheskomu-osvidetelstvovaniyu
Приложение N 4
к Примерному положению о комиссии
по обязательному психиатрическому
освидетельствованию работников
Московской области, осуществляющих
отдельные виды деятельности, в том
числе деятельность, связанную с источниками
повышенной опасности (с влиянием вредных
веществ и неблагоприятных производственных
факторов), а также работающих в условиях
повышенной опасности
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
(орган управления здравоохранением, учреждение здравоохранения
муниципального образования Московской области)
ЗА __________ ГОД
N п/п
|
Наименование показателей
|
Количество
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Число поступивших на освидетельствование
|
|
|
2.
|
Число освидетельствованных, всего
|
|
|
2.1.
|
Число освидетельствованных, признанных
годными к работе в условиях с повышенной
опасностью
|
|
|
2.2.
|
Число освидетельствованных, признанных
негодными к работе в условиях с повышенной
опасностью, всего
|
|
|
|
В том числе:
|
|
|
2.2.1.
|
- по психическим расстройствам
|
|
|
2.2.2.
|
- по расстройствам, связанным с
употреблением психоактивных веществ
|
|
|
2.2.3.
|
- по прочим заболеваниям
|
|
|
3.
|
Число отказавшихся от прохождения
углубленного (амбулаторного или
стационарного) обследования с последующим
освидетельствованием
|
|
|
Примечания:
1. Учреждение здравоохранения представляет отчет в орган управления здравоохранением муниципального образования Московской области.
2. Орган управления здравоохранением муниципального образования Московской области представляет сводный отчет за все учреждения муниципального образования в Министерство здравоохранения Московской области.
3. Строка 1 "Число поступивших на освидетельствование" соответствует сумме строк 2 и 3.
4. Строка 2 соответствует сумме строк 2.1 и 2.2.
Руководитель Ф.И.О.
(органа управления здравоохранением, (подпись)
учреждения здравоохранения муниципального
образования Московской области)
М.П.
Дата