karta
Приложение
к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса
от 15.08.2003 No. 164
(образец)
КАРТА
стационарного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации No. ___
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(полностью)
Специальность ________________________________________________________
Поступил "__"______________ 20__ г.
Выписан "__"_______________ 20__ г.
Основа-
ние для
госпита-
лизации
|
Количество дней
пребывания в
ЦБЭЛИС
|
Шифр
основ-
ного
забо-
лева-
ния по
МКБ
|
Составленный (выданный)
врачебно-экспертный документ
|
Справка
|
Меди-
цинское
свиде-
тельство
|
Свиде-
тельст-
во о
болезни
|
Акт об-
следо-
вания
|
Всего
|
со дня
заболе-
вания
|
Экспер-
тиза
|
|
|
|
No. ____
|
No. ____
|
No. ____
|
No. ____
|
Лечение
и экс-
пертиза
|
|
|
|
No. ____
|
No. ____
|
No. ____
|
No. ____
|
Лечение
|
|
|
|
No. ____
|
No. ____
|
No. ____
|
No. ____
|
Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.
Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.
Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и находился в этом отделении ____ дней.
Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.
Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
(полностью)
2. Направлен ____________________________________________________
(указать, кем направлен, дату, номер документа)
______________________________________________________________________
3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы ___________________
______________________________________________________________________
5. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
______________________________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ________, в том числе в
экспериментальной авиации ____________, общее летное время ___________
7. Место жительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен
________________________ ______________________
(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)
Данные осмотра в приемном отделении:
Жалобы _______________________________________________________________
Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив,
насторожен) __________________________________________________________
Температура тела __ Артериальное давление ____ мм рт.ст. Пульс _____
Рост ____, масса тела _________, окружность груди ____________________
К карте обследования прилагаются: направление, командировочное
предписание, медицинские книжки ___ шт., выписка из медицинской
книжки амбулаторного больного, выписка из карты стационарного
больного, справка о предшествующем лечении, свидетельство о
болезни (No. __ от ____), служебная и медицинская характеристики
(подчеркнуть представленные документы), а также
______________________________________________________________________
(указать, какие документы
______________________________________________________________________
представлены дополнительно)
Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка
(нужное подчеркнуть)
Первичный осмотр врача-специалиста:
"__"________ 20__ г., __ час. __ мин.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез жизни: _______________________________________________________
Жилищные условия: ____________________________________________________
Занятие физической подготовкой _______________________________________
Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: __________________
Семейный анамнез _______________, имеет детей ________________________
Перенесенные заболевания, травмы: ____________________________________
Аллергический анамнез: _______________________________________________
Вредные привычки: ____________________________________________________
Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _____________
Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и
продолжительность: ___________________________________________________
Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д.,
длительность полетов: ________________________________________________
Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ___________________
Исход их для обследуемого ____________________________________________
Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование _______________ раз.
Особенности профессиональной деятельности ____________________________
Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: __________
______________________________________________________________________
Результаты предшествующих медицинских освидетельствований,
динамика патологических изменений: ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии,
диагноз и медицинское экспертное заключение: _________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного обследования: ____________________________________
(указываются данные
______________________________________________________________________
обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Предварительный диагноз: _____________________________________________
______________________________________________________________________
___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________ 20__ г.
План обследования:
|
Дата, когда
необходимо
провести
обследование
|
Дата выполнения
обследования
|
1. Анализ крови: общий, билирубин,
холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр.,
СРБ, формол. пр., тимол, пр.,
мочевина, ост. азот, белковые
фракции крови, глюкоза крови,
другие исследования:
|
|
|
2. Анализ мочи: общий
по Нечипоренко
другие исследования:
|
|
|
3. Анализ кала: общий
|
|
|
4. Рентгенологическое обследование:
грудной клетки;
позвоночника;
других костей и систем:
|
|
|
5. Электрокардиограмма
|
|
|
6. Аудиограмма
|
|
|
7. Электроэнцефалограмма
|
|
|
8. Ректороманоскопия
|
|
|
9. Осмотр психолога
|
|
|
10. Консультация стоматолога
|
|
|
11. Осмотр оториноларинголога
|
|
|
14. Специальные методы
исследования:
|
|
|
15. Консультация уролога
|
|
|
16. Осмотр хирурга
|
|
|
17. Осмотр окулиста
|
|
|
18. Ортопроба
|
|
|
19. Осмотр невролога
|
|
|
20. Велоэргометрия
|
|
|
21. Другие физиологические пробы:
|
|
|
22. Обследование в барокамере
|
|
|
23. Проба с дыханием кислородом под
избыточным давлением
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заведующий отделением ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор отделения ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Температурный лист
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День пребыва-
ния в ЦБЭЛИС
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
П
|
АД
|
Т
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
у
|
в
|
140
|
200
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120
|
175
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100
|
150
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90
|
125
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80
|
100
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70
|
75
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60
|
50
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выпито
жидкости
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суточное ко-
личество мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализы
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
_______________________________________
(место для подклейки анализов)
Рентгенологическое обследование
На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"____ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"____ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах брюшной полости от "__"__________ 20__ г. No. _____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На спондилограммах от "__"_____________ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "__"_________ 20__ г.
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дневник
Осмотр терапевта
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _________________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"____________ 20__ г. ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр невролога
"__"______________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__" ________ 20__ г. ______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________
"__"____________ 20__ г. ____________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр офтальмолога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________
и по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"_____________ 20__ г. ____________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация уролога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр хирурга
"__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"_________ 20__ г. ______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________
и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________
"__"______________ 20__ г. ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр оториноларинголога
"__"____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"______________ 20__ г. _________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ________ графе __________
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ________ графе ________ Требований (приложение No. 3 к
ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"___________ 20__ г. ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация стоматолога
"__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Зубная
формула:
отсутст-
вует - О,
корень -
R, кариес
- С,
пульпит -
Р, перио-
донтит -
Pt, плом-
бирован-
ный - П,
парадон-
тоз - А,
подвиж-
ность -
I, II,
III (сте-
пень),
коронка
- К, иск.
зуб - И
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
17
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
|
|
|
|
48
|
47
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотрен повторно "__"_____________ 20__ г. Отметка о санации ____
Диагноз: _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
"__"_____________ 20__ г. ___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация психолога
______________________________________________________________________
(указываются, какие психофизиологические методики использовались
______________________________________________________________________
и результаты обследования)
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"__________ 20__ г.
Консультации других врачей-специалистов:
Врач- __________________ "__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Врач- __________________ "__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
___________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"____________ 20__ г.
Заключительный диагноз:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Зав. отделением ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________ 20__ г.
Окончательное медицинское экспертное заключение
ВЛЭК ЦБЭЛИС:
по статье __ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА
______________________________________________________________________
летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)
и по статье __ графе ___ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и
______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,
______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных
организаций ЭА)
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЦБЭЛИС _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________
(подпись)
М.П. ______________________
(фамилия, инициалы)