58061
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство,
замене иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство
в Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 11.06.2020 N 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК
Регистрационный номер
|
|
|
место для фото
(35 x 45 мм)
|
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
|
|
|
Вид на жительство серия
|
|
N
|
|
|
|
|
выдан "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
Начальник
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исправить в оформленном виде на жительство:
Серия
|
|
Номер
|
|
Срок
действия
|
с
|
|
по
|
|
Орган,
Выдавший
документ
|
|
следующие опечатки и (или) ошибки:
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
|
Фамилия (рус.)
|
|
Фамилия (лат.)
|
|
Имя (имена) (рус.)
|
|
Имя (имена) (лат.)
|
|
Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.)
|
|
|
|
|
|
|
Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество?
|
|
Да
|
|
Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:
|
|
|
|
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина
изменения
|
|
Дата
изменения
|
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на
|
|
л.
|
|
|
|
2. Дата рождения
|
|
Страна
рождения
|
|
Место
рождения
|
|
Страница 2 из 3 заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?
|
Государство
|
|
Основание приобретения
|
|
Дата приобретения
|
|
Место приобретения
|
|
|
|
|
Дата утраты
|
|
Основание утраты:
|
|
|
|
Является лицом без гражданства
|
|
|
|
|
4. Пол
|
|
|
|
|
|
5. Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
Мужской
|
|
Женский
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
6. Адрес места жительства (пребывания)
|
Индекс
|
|
|
Субъект
|
|
|
Район
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
|
Телефон
|
|
Адрес
электронной почты
|
|
|
|
Подпись лица, в отношении которого
заявление подается
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного лица)
|
|
Сведения о законном представителе:
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
|
Фамилия (рус.)
|
|
Фамилия (лат.)
|
|
Имя (имена) (рус.)
|
|
Имя (имена) (лат.)
|
|
Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.)
|
|
|
|
|
|
|
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?
|
|
Да
|
|
Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:
|
|
|
|
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина
изменения
|
|
Дата
изменения
|
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на
|
|
л.
|
|
|
|
Страница 3 из 3 заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок
8. Дата рождения
|
|
Страна рождения
|
|
Место рождения
|
|
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?
|
Государство
|
|
|
|
|
|
|
|
Являюсь лицом без гражданства
|
|
|
|
10. Пол
|
|
|
|
|
|
11. Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
Мужской
|
|
Женский
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть):
|
|
|
|
|
|
|
|
имею
|
|
не имею
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):
|
|
|
|
|
|
|
|
имею
|
|
не имею
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
14. Адрес места жительства (пребывания)
|
Индекс
|
|
Субъект
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корпус
|
|
Строение
|
|
Квартира
|
|
Телефон
|
|
Адрес
электронной почты
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
|
|
Подпись законного представителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)
|
Дата подачи заявления
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(проставляется законным представителем в присутствии уполномоченного должностного лица)
|
|
Заполняется уполномоченным должностным лицом
|
Заявление принято к рассмотрению "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|